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1、 重型颅脑损伤常见并发症的预防和护理外二科 刘娟 王林 李述平摘要 ：【目的】探讨重型颅脑损伤的有效护理及常见严重并发症的预防措施。【方法】：通过总结 50 例重型颅脑损伤患者临床资料，分析并发症的发生与护理措施之间的联系，提出有效的措施预防并发症的发生。【结果】50 例共发生并发症 11 例，并发症发生率为22%。其中主要包括重度颅高压，肺部并发症，上消化道出血，癫痫，皮肤及泌尿系感染。【结论】：对重型颅脑损伤常见并发症只要护理措施得当是可以预防并治愈的，并可以降低其死亡率和致残程度，改善预后。关键词 颅脑损伤；重型；并发症；预防；护理重型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷分级，GCS8分者）是各种外伤
2、中最严重的损伤，其死残率居高不下，死亡原因除与颅脑当时损伤程度有关外，尚与全身并发症和护理质量密切相关。本文将我科自2007年至2010年收治的共50例重型颅脑损伤患者，进行回顾性分析，发现通过采取早期观察护理，预防并发症，取得了良好效果，现总结如下。1 临床资料 本组患者共50例，其中男31例，女19例，全部病例术前CGS8分，并经头颅CT/MRI 或手术中确诊。蛛网膜下出血13例，硬膜下血肿8例，多发性颅内血肿12例，原发性脑干损伤9例，脑室内出血8例。共发生并发症11例，其中重度颅高压的患者3例，发生率（27.3%），死亡1例；肺部并发症患者2例，发生率（18.2%）；上消化道出血的患者
3、2例，发生率（18.2%）癫痫的患者1例,发生率（9.09%）；并发褥疮，泌尿系感染及其他的患者3例，发生率（27.3%）。本组共死亡13例，其中因并发症死亡4例，占死亡率的33%。2 并发症的预防及护理2.1 颅内高压的预防和护理颅脑伤后直接造成的继发性损害是颅内高压，而且是致死的最主要原因。通过密切观察神志，瞳孔，生命体征的变化及监测颅内压动态变化，能及时发现迟发血肿和术后复发血肿，有效预防颅内高压的发生。同时还发现以下因素与颅内压变化关系密切。(1) 头部抬高30可降低颅内压约1kpa，但禁忌屈髋超过90，因此体位可增加胸、腹腔内压力而阻碍静脉回流致颅内压升高。(2) 亚低温治疗后，体温
4、每降低1，脑耗氧量与颅内压可下降5%6%。(3) 充分给氧，减少呼吸无效腔和气道阻力，可改善脑缺氧，使颅内压下降12kpa。(4) 在颅脑伤早期应尽量减少一些常规的护理措施，如翻身、吸痰，以免导致颅内压增高。 2.2 肺部感染的预防和护理肺部感染是颅脑伤晚期的主要死亡原因。患者因意识障碍，脱水治疗及吞咽、咳嗽反射减弱，尤其是建立人工气道后，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖而引起坠积性肺炎。本组病例中行气管切开发生率为15.6%，死亡2例，发生时间为伤后320天，说明及时行气管切开，保持呼吸道通畅，加强气道管理是防止肺部感染最有效的措施。2.2.1 气切后执行常规护理，气管外套管系
5、带松紧适宜，气切处伤口每日换药，内套管每日消毒更换消毒23次，防止感染。观察中发现气管套管外口连接湿热交换器，比直接用微湿生理盐水纱布覆盖，更能有效降低肺部感染率。2.2.2 经常肺部听诊，评估气道情况。当咳嗽或呼吸抑制、肺有啰音，SP02 或Pa02突然下降时必须及时吸痰,每次吸痰前气道内注入生理盐水，以稀释呼吸道分泌物，便于吸出。吸痰时选择合适吸痰管，动作轻柔，严格无菌操作，每次吸痰时间不得超过15秒，吸痰前后提高氧气吸入浓度。必要时可经纤维支气管镜下吸痰。2.3 上消化道出血的预防和护理重型颅脑损伤患者中消化道应激性溃疡出血发生率高达40%80%，多发生于伤后12周内。本组所有患者自伤后
6、或术后第3 天均常规留置胃管，定时抽取胃液观察及留取大便作潜血试验，连续34天如无出血应尽早鼻饲流质饮食，以米汤，牛奶，青菜汁，蛋汤，瘦肉汤或维生素交替注入，或用肠内营养剂（如力能）100ml/h 持续泵入，以保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生。本组由于防治措施得当，发生率仅为18.2%，无1例因消化道出血而死亡。2.4 癫痫的预防和护理颅脑外伤后癫痫，无论是局限或全身性痉挛发作，都是脑对急性损伤反应的一种表现，也是颅脑伤后的常见并发症之 一。癫痫发作可导致血压及颅内压波动，呼吸异常，增加机体耗氧量，使原有脑损伤加重，本组发生一例，经以下治疗措施得到控制。 2.41 癫痫一旦发作 ，立即将患者就
7、地平卧，头偏向一侧，吸出口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；将压舌板或者牙垫放在上下齿之间，防止舌咬伤，必要时置入口咽通气管；加大氧气吸入浓度；立即静脉注射镇静剂。2.42 颅脑外伤或术后病人常规给予丙戊酸钠口服或胃管内注入，每日3次预防癫痫发作。静脉注射镇静剂如安定时要注意观察生命体征，因安定对呼吸、心跳均有抑制作用，故注射速度不宜过快，如出现呼吸表浅，心率缓慢应再减慢注射速度或暂停注射。可用微泵调控注射速度，使进入循环的药物浓度保持有效时间内的恒定。 2.5 褥疮及泌尿系感染及其他的预防和护理2.51 预防褥疮：要真正做到四勤：勤翻身，勤擦洗，勤整理，勤更换。本组采用在病人床头建立翻身卡，每2小时
8、翻身扣背一次，执行者在卡上签名并注明时间，床尾挂上“预防压疮”标识卡，对病人及家属反复的宣教预防褥疮的重要意义，各班护理人员严格床头交接查看皮肤，由于措施执行到位，无一例发生褥疮。2.52 预防泌尿系感染：注意无菌操作，每天更换引流袋，每周更换尿管。注意保持阴部清洁，每日2次会阴擦洗，每周留取小便常规化验。昏迷患者因无法沟通，要注意进行早期夹管训练，可缩短留置导尿时间和降低泌尿系感染率。2.53 早期肢体功能锻炼 ：本组患者在脑水肿期过后，我们将患者肢体各个关节进行全方位活动。上肢采用有效按摩和被动运动，下肢采用CPM机辅助运动，每天2次，每次30分钟，可有效防止废用综合征。3 小结 任何一种并发症的存在，均可影响重型颅脑损伤患者的预后，如果并存两种以上并发症，可互为因果而形成恶性循环。这就要求护理人员必须具备较强的应急能力、敏锐的观察力和对疾病预见性，及时有效的护理和干预，才能减少并发症的发生，降低死亡率，提高生存质量 1。1 华积德.多发伤的紧急处理.中华创伤杂志，2000，11(26-29)2 张建军，顾水均，朱镇宇，等 .重度颅脑损伤钠代谢失衡的特点与预后关系，急诊医学，1998,7（2）：111【3】江基尧，朱诚.现代颅脑伤学.上海：第二军医大学出版社，1999.387-397
