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1、腹 痛腹痛(abdominal pain)是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。 一、病因（一）急性腹痛1腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。2空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。3脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。4腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静
2、脉血栓形成。6腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疤疹。7胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心纹痛、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔庙、胸椎结核。8全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。（二）慢性腹痛1腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn 病等。2消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。3胃、十二指肠溃疡。4腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转、慢性肠梗阻。5脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、
3、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。7肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。二、临床表现（一）腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹 McBurney 点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。（二）腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多
4、为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。（三）诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。（四）发作时
5、间餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作、在月经间期。（五）与体位的关系某些体位可使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。如胃黏膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。三、实验室诊断血、尿、粪便常规、血尿淀粉酶等是最常用的实验室检查。血白细胞增高见于炎症，嗜酸粒细胞增高见于过敏或寄生虫感染，尿检查发现红细胞、自细胞、胆红素分别提示泌尿系结石、感
6、染、肝胆疾病。粪便检查发现虫卵或潜血均有助于诊断。血、尿淀粉酶成倍增高对诊断急性胰腺炎有决定性意义。此外，肝肾功能、血糖、酮体等均有重要意义。X 线检查胸腹部平片可了解胸腹部情况，明确服下游离气体、肠积气，液平、结石或膈肌运动情况。钡餐、钡灌肠有助于了解消化道情况。应注意疑有胃肠穿孔、肠梗阻、或两周内有大量出血者不宜行钡剂检查。B 超检查安全、简便、无创。可显示肝胆胰脾实质器官及腹腔肿块的情况，对肝癌、肝脓肿、结石等有较大的诊断价值。彩色多普勒超声波检查有助于腹腔脏器的血管性病变的诊断。心电图检查有助于急性心肌缺血或梗死的诊断。内镜检查消化道内镜可直接观察消化道各类病变，并可取活组织进行病理学
7、检查。此外，ERCP、腹腔镜等均对腹痛的诊断具有重要意义；尤其是腹腔镜检查，对一些腹痛原因不明者，帮助更大。CT、MR 检查对病灶的定位、定性效果较好，还能提示腹腔大血管的病变;MRCP 对胰胆系统病变的诊断更具有诊断率高和无创伤性两大优势。 诊断性腹腔穿刺对内脏破裂、腹膜炎等有诊断意义。B 超引导下细针穿刺取组织做病理检查，对腹腔内实质性器宫的占位性病变诊断意义较大。剖腹探查对高度怀疑腹腔内脏器病变，尤其是小肠、腹膜或盆腔的病变，而其它检查不能确诊者可考虑剖腹探查。四、诊断标准(一)急性右上腹痛1肝脏疾病(l)急性肝炎：多有发热、乏力、食欲减退、肝区疼痛等症状，多有黄疸、肝脏肿大、明显压痛体
8、征。肝功能常明显受损，尿胆红素阳性。(2)细菌性肝脓肿：常有寒战、高热，多为弛张型，伴大汗。右上腹持续性疼痛，可向右肩脚部放射。疼痛可因身体活动、深呼吸或咳嗽时加重，常伴有恶心、呕吐、食欲减退、消瘦、贫血、周身乏力等。肝肿大，有触痛、叩痛，部分病人有黄疸。脓肿如在肝上部，则上腹部腹式呼吸减弱。血常规白细胞增多，肝功能轻度受损，碱性磷酸酶增高。X 线检查可显示横膈抬高、胸腔积液或盆状肺不张。B 超、CT 可进一步明确肝内占位性病变，并可动态观察。超声引导下细针穿刺不仅可明确诊断，确定部位，并能穿刺抽取脓液做细菌涂片和培养及药物敏感试验，从而指导抗菌药物的应用。(3)阿米巴性肝脓肿：阿米巴性肝脓肿
9、为肠阿米巴病的并发症。有阿米巴痢疾病史，临床表现极不一致。发热可高可低，多为中等度。疼痛多呈钝痛或胀痛，亦可为刺痛、隐痛。脓肿大者全肝区痛，有的突发剧痛。查体肝肿大，有触痛、叩痛。如果同时累及右肋则触痛明显，可能是脓肿穿破的早期症状。血常规常有轻到中度贫血、白细胞升高，肝功能轻度损害。血清阿米巴抗体试验对阿米巴肝脓肿有诊断价值。部分患者新鲜粪便中可找到阿米巴滋养体。X 线、B 超、 CT 检查基本同细菌性肝脓肿。超声引导下细针穿刺抽出巧克力样脓液可确诊。世界卫生组织提出的阿米巴肝脓肿 5 条诊断标准可供参考：肝脏肿大和触痛；右侧横膈抬高的 X 线证据；肝脓肿穿刺有阿米巴脓液；肝扫描有冷区；发热
10、和多形核白细胞增多。(4)外伤性肝破裂：是腹部损伤的常见疾病。患者多因车祸和高空坠落伤引起右季肋部损伤，而后有腹内出血征象，合并有胆汁性或血性腹膜炎，甚至发生出血性休克。腹痛呈持续性，蔓延至全腹。血液和胆汁刺激膈肌引起呢逆和右肩部的放射痛。体查腹肌紧张，腹部压痛、反跳痛，右上腹明显，移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出不凝血液，如含胆汁，更提示出血来自肝脏。X 线示肝区阴影增大、右侧脂肌升高、运动减弱。B 超可显示肝内血肿及腹腔内积血。CT 更可准确显示肝损伤的范围，程度等。(5)肝癌破裂：突发剧痛，可向右肩部放射，从肝区迅速蔓延至全腹，出血量大者可引起休克。伴消瘦乏力、黄疸、肝大等肝癌的症状。体查腹
11、肌紧张、压痛、反跳痛，即诊可有移动浊音。实验室检查血红细胞明显减少，血红蛋白减少，血清甲胎蛋白阳性，B 超和 CT 可显示肝癌及其破溃。腹腔穿刺可见不凝血液。2胆道疾病(1)胆石症与急性胆囊炎、胆管炎：胆石症、急性胆囊炎、胆管炎是胆道系统最常见的疾病，其临床表现取决于结石位置、大小、阻塞及炎症等。腹痛常发生于进食油腻食物后，为右上腹绞痛，向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。胆总管结石如同时有腹痛、寒战和高热、黄疸即 Charcot 征。黄疸多数发生于腹痛后。查体可见明显黄疸、右上腹肌紧张、压痛、肝脏可肿大、有压痛，有时可触及到肿大的胆囊，Murphy 征阳性。X 线、B 超可提示胆石及胆囊炎，胆管炎
12、的诊断。(2)胆道蛔虫病：患者多为青少年，有排蛔虫史。突然发生阵发性上腹部钻顶样疼痛，痛时辗转反侧，大汗，常伴恶心呕吐，间歇期如常。疼痛剧烈而体征轻微，腹软，仅有轻压痛。十二指肠镜和 B 超可证实胆道蛔虫，并可经内镜钳出。(3)胆囊扭转：罕见。多发生于老年女性，瘦长体形者。常突发右上腹剧烈持续性绞痛，可向右肩背部放射。体查腹肌紧张，可在胆囊区触到能活动的肿块，触痛明显。此病术前诊断困难，往往手术时才能确诊。3结肠肝曲部病变 结肠癌，可有肠梗阻和慢性消化道出血的临床表现。4腹外疾病(1)右侧肋间神经痛：可有右侧腹痛，疼痛沿病变的肋间神经分布，伴肌痉挛与压痛。一般无发热、呕吐，白细胞不升高。(2)
13、右侧膈胸膜炎和右侧大叶性肺炎：多为持续性疼痛，向肩部放射，常有胸痛和咳嗽，查体右下肺呼吸音减低，可闻及湿啰音，可有胸膜摩擦音。X 线可发现肺部阴影，膈运动受限。(二)急性中上腹及脐部痛1胃、十二指肠疾病(1)急性胃炎：可由进食不当、饮酒、药物等引起，表现为急性上腹痛，常伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛常减轻。上腹部常有压痛。胃镜检查可确诊。需注意因误服强酸强碱引起的急性腐蚀性胃炎胃镜属禁忌。(2)胃十二指肠溃疡急性穿孔：常有慢性胃、十二指肠溃疡病史，近期加重。其特点是骤然发生上腹部刀割样剧烈疼痛，可放射至后背或右肩，并迅速蔓延至全腹，伴呼吸急促、冷汗，不敢移动体位。体查全腹肌紧张，板状腹，全腹压痛、反
14、跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高。X 线可见膈下游离气体，如无气腹可插胃管抽空胃液后注人少量气体再行透视，可有阳性发现。腹腔穿刺液可有食物残渣，显微镜检查可见大量白细胞或脓球，可协助诊断。(3)胃癌穿孔：多见于 40 岁以上，病人全身情况较差，贫血、消瘦，穿孔前腹痛顽固，无节律性。穿孔发生后临床征象与胃十二指肠溃疡急性穿孔相似。2急性胰腺炎腹痛常在饱餐、饮酒后发生，为中上腹持续性剧烈疼痛，可向腰背部带状放射，平卧位时疼痛更明显，前倾坐位、俯卧位减轻，不能为一般解痉止痛药缓解，进食加剧。伴发热、恶心、呕吐，重型可发生休克。体查中上腹或左上腹肌紧张，
15、压痛，重型可有反跳痛、Cullen 征或 Grey-turner 征。血尿淀粉酶的测定对急性胰腺炎有诊断意义。CT 可早期诊断胰腺炎，并可评判其严重程度。3肠疾病(1)急性胃肠炎：发病急，有不洁饮食史，常为阵发性脐周绞痛，常伴有发热、恶心、呕吐、腹泻等，查体肠鸣音亢进。一般诊断不难。(2)急性出血坏死性肠炎：常有进食污染食物史，起病急，表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血、发热等，临床可分为肠炎型、消化道出血型、腹膜炎型、肠梗阻型、中毒性休克型，血常规白细胞计数增高，常有核左移。可有肉眼血便，显微镜下见大量红细胞及脓细胞，培养无菌生长。X 线可见肠积气积液、肠间隙增宽、肠腔扩张。4血管病变
16、(1)肠系膜动脉栓塞：罕见。有心脏病尤其心肌梗死或心房颤动病史。腹痛发生急骤，持续性剧烈绞痛，常有阵发性加剧，大量镇痛解痉剂不能缓解，常伴恶心、呕吐，可出现腹泻继之便秘。病初多无明显体征，体征与症状不符是其早期特点。发病几小时后因肠管缺血、坏死，出现腹膜刺激症状与体征，与绞窄性肠梗阻相似。(2)夹层主动脉瘤：少见，多发生于 40 岁以上男性。中年以上的高血压动脉硬化患者，发生急性剧烈腹痛，伴有休克而血压不下降者，应警惕本病的可能。体查腹肌可轻度紧张，不如急性腹膜炎明显。若患者有类似肠梗阻的表现，而疼痛向上下肢放射，一侧挠动脉搏动消失，心电图无急性心肌梗死表现，则诊断大致可确定。彩色超声波和 MR 检查对诊断有较大帮助。5腹外疾病(1)急性心肌梗死：少数急性心肌梗死病人可仅表现为急性上腹痛，伴恶心、呕吐。临床对 40 岁以上，有高血压、动脉粥样硬化或心绞痛病史要警惕急性心肌梗死。查体可有心音减弱，左心增大。心电图，心肌酶学具有特征性表现。(2)急性心包炎：急性心包炎可出现上腹部疼痛
