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1、第四节 心脏血管检查【引言】1心脏在胸腔的介剖位置及其相邻器官（左、右、前、 后、膈）2心血管 物理检查的临床意义3心血管检查的体位一 心脏视诊 （cardiac inspection）三项内容: 心前区隆起(心前区饱满)心尖搏动其他部位心前区搏动1 心前区隆起（precordial prominence）： 部位临床意义儿童期心脏病* 心前区饱满（well-stacked precordium）成人大量心包积液2 心尖搏动（apex impulse）： * 产生原理* 正常心尖搏动（五项内容）位置、范围、强度、节律、频率* 异常心尖搏动及其临床意义位置改变：生理因素体位、体型、呼吸病理因素心
2、脏疾病胸部疾病 腹部疾病 强度及范围改变：生理因素胸壁、肋间隙运动、紧张、激动病理因素增强：左室肥大* 抬举状心尖搏动（sustained apex outward thrust）左心室肥大的可靠体征；甲亢、贫血、发热减弱 弥散（diffuse apex impulse）：心肌炎消失：心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿* 负性心尖搏动（inward apex impulse）：粘连性心包炎、右室显著肥大 3 其他部位心前区搏动胸骨左缘胸骨右缘、胸骨上窝剑突下 二 心脏触诊 （cardiac palpation）1 方法2 内容（四项）* 心尖搏动：位置、分期* 震颤（thrill）：（器质性
3、心脏病的特征之一）产生机理特点猫喘、低频临床意义异常通道、狭窄分型收缩期、舒张期、连续性（ 表 7-2 震颤 出现 的部位和临床意义）* 震荡：* 心包摩擦感（palpable pericardial rub）：产生机理：心包纤维性渗出沉着在心包脏、壁层；心脏搏时粗糙的心包相互摩擦产生振动；较多渗出液时心包摩擦感消失。触诊部位：胸骨左缘第 4 肋间特点：收缩期明显、坐位稍前倾或深呼气末易触及、常有严重胸痛临床意义：心包炎三 心脏叩诊 （cardiac percussion）1 叩诊方法：体位间接叩方法用力手指方向叩诊顺序2 正常心浊音界（表 7-3）3 心界的各部组成左右下心底部浊音区主动脉结
4、心腰部 4 心脏浊音界改变因素心脏本身因素：左心室扩大靴形心（boot shaped heart）右心室扩大左房、肺动脉段扩大梨形心（pear shaped heart）心底部浊音界扩大双侧心界扩大三角烧瓶形（flask shape）心外因素：（临近组织病变）移位: 健侧移位、患侧移位缩小扩大无法叩出四 心脏听诊 （cardiac auscultation）1 瓣 膜听诊区：与瓣膜口血流方向有关与瓣膜口在体表投影位置不一致定位左房室瓣（二尖瓣） 主动脉瓣 1 区2 区肺动脉瓣 右房室瓣（三尖瓣）2 听诊顺序：3 听诊内容（五项）心 率 (Heart rate)正常值60-100 次/分异常心率
5、窦速：成人100 bpm, 儿童150 bpm窦缓: 40 bpm阵发心动过速: 160 次/分S-A Block：0.04 心尖区生理性 病理性-完全性右束支传导阻滞、右心室肥大逆分裂S2分裂: 不同步0.03 肺动脉瓣区生理性-病理性-右室排血时间延长* S2 固定分裂（fixed splitting） 左室排血时间延长* S2 逆分裂 （reserved splitting） 额外心音: (收缩期 2 种 舒张期 4 种)收缩期额外音额外心音 发生机理 听诊部位 临床意义 肺动脉瓣区 肺 A 高压 原发性肺 A 高压 轻中度肺 A 瓣口狭窄 收缩早期 喷射音 主、肺动脉扩张振动 ;半月瓣
6、有力开放 ;狭窄半月瓣开启突然受阻 主动脉瓣区 高血压 主动脉扩张 主动脉瓣狭窄 收缩中晚 期喀喇音二尖瓣脱入左房，瓣膜突然紧张或腱索突然拉紧所致 心尖部附近胸骨下段心前区二尖瓣脱垂* 二尖瓣脱垂综合征（mitral valve prolapse syndrome）舒张期额外音 奔马律（gallop rhythm）舒张早期奔马律（S3 奔马律、室性奔马律） 机理听诊部位 听诊特点（三项）临床意义：左室舒张早期奔马律右室舒张早期奔马律* 与第三心音的区别： 心率、出现对象、距 S2 的时间、体位影响 舒张晚期奔马律（S4 奔马律、房性奔马律、收缩期前 奔马律） 机理听诊部位听诊特点临床意义 舒张
7、中期奔马律（重叠型奔马律 summation gallop）HR 120-130 bpm, P-R 延长四音律（火车头奔马律 locomative gallop）左房室瓣开放拍击音（开瓣音 opening snap）机理:听诊部位: 心尖部和胸骨左缘 3、4 肋间隙或两者之间较易听到临床意义: 二尖瓣分离术适应证的参考条件之一瓣膜有严重钙化或纤维化，以及伴有二尖瓣关闭不全时，此音消失。* 右房室瓣开放拍击音（Ebstein Syndrome）* 哑型二尖瓣狭窄心包叩击音（pericardial nock）机理：听诊部位与听诊特点: 心尖部、胸骨下端左缘中等频率，响度变化大临床意义：缩窄性心包炎
8、肿瘤扑落音（tumor plop）机理听诊部位与听诊特点(伴心尖区 DM)医源性额外音（起搏器、人工瓣）舒张期额外音额外心音 发生机理 听诊部位 临床意义 舒张早期奔马律 舒张晚期奔马律 奔马律 舒张中期奔马律 二尖瓣开放拍击音 心包叩击音 肿瘤扑落音 心脏杂音 (Cardiac murmur) 杂音产生机理: 血流加速、血液粘滞性下降（层流湍流）瓣膜口狭窄（相对狭窄、绝对狭窄）（狭窄后管腔越宽 杂音越响）瓣膜关闭不全（返流湍流）异常通道心脏内漂浮物 杂音分类（以血流动力学为基础）收缩期杂音：收缩期喷射性杂音（递增递减型） 病因主、肺动脉口狭窄血容量，排血量 无狭窄的主、肺动脉瓣异常主、肺动脉
9、扩张生理性、无害性全收缩期返流性杂音（均匀、传导广）病因：瓣膜装置损坏室缺舒张期杂音： 舒张期充盈性杂音病因：房室瓣狭窄（二狭最常见）无狭窄的房室瓣结构异常（风湿热急性心瓣膜炎）通过房室瓣口的血流速率（室缺、动脉导管未闭）房缺、肺静脉移位严重房室瓣关闭不全心房粘液瘤（LA 内多见）严重主闭（Austin-flint Murmur） 心包疾病、严重贫血、甲亢、心肌病等 舒张期返流性杂音病因：主、肺动脉瓣关闭不全主闭器质性相对性肺闭器质性少见(Graham Steell Murmur)主、肺动脉瓣环扩张 连续性杂音：高压系（主动脉）低压系（肺动脉、右房、右室）间的异常通道。 来往性杂音（往返性杂音
10、）：双期均表现为吹风样室缺并主闭（嵴上型）* 双期杂音：（二狭二闭）收缩期吹风样舒张期雷鸣样 杂音的无害性和器质性 收缩期：心尖区无害性杂音：儿童、青少年器质性杂音：二闭心底部无害性杂音：直背综合征、儿童瘦弱之年轻人器质性杂音：肺动脉瓣狭窄、肺心法四、房缺等舒张期、连续性、来往性杂音均为器质性杂音 心脏杂音的特性或听诊要点* 最响部位* 发生时间：哪一时相； 早、中、晚期； 持续时间舒张期、持续性、来往性杂音为病理性；收缩期杂音有生理性和器质性全收缩期、3 级多为病理性3 级、收缩早期多为功能性* 性质：* 强度：与强度有关的因素分级：Treeman 分级法 1/6 级2/6 级3/6 级4/
11、6 级5/6 级6 级* 传导方向：沿血流方向传导、借周围组织向外扩散有传导二闭主闭主狭肺闭局限二狭肺狭室缺三尖瓣杂音* 杂音与体位的关系：二狭主闭肺闭梗阻型肥厚性心肌病 * 杂音与运动的关系：运动狭窄性杂音Valsalva 动作右心杂音、梗阻型肥厚性心肌病杂音 各瓣膜区杂音的听诊特点和临床意义* 收缩期杂音（Systole Murmur SM）二尖瓣 SM器质性或相对性二闭（* 急性二闭）功能性收缩期杂音主动脉瓣 SM器质性相对性肺动脉瓣 SM器质性狭窄（先天性）相对性狭窄功能性收缩期杂音健康人、儿童三尖瓣 SM相对性三闭（多数） 器质性三闭（极少数）其他部位 SM室缺* 收缩期杂音的鉴别器
12、质性 功能性 部位 任何听诊区 肺动脉瓣区、心尖区持时 长，占全收缩期，可掩盖 S1 短，不掩盖 S1性质 吹风样、粗糙 吹风样、柔和传导 较广而远 比较局限强度 常在 3/6 级以上 2/6 级心脏大小 心房或/和心室增大 正常 * 舒张期杂音（Diastole Murmur DM）二尖瓣 DM：器质性风心 * 哑型二狭先天性退行性其他SLE、硬皮病等相对性左室扩大主闭（Austin-Flint 杂音）产生机制左房粘液瘤急性风湿热心瓣膜炎（Carey Coombs 杂音） 主动脉瓣 DM：器质性风心、瓣膜退变、梅毒、二叶式主动脉瓣 相对性高血压、升主动脉或左室扩张肺动脉瓣 DM：相对性二狭（
13、Graham-Steell 杂音）器质性罕见 三尖瓣 DM：相对性器质性（少见）* 连续性杂音：动脉导管未闭、动静脉瘘、主肺动脉间 隔缺损机器样杂音 * 与双期杂音的区别病理性杂音：瓣膜器质性损害、心血管先天性或后天性变异；心脏大血管扩张所致相对性狭窄或关闭不全生理性杂音：心脏大血管均无器质性病变心包摩擦音产生机理：杂音特性：与胸膜摩擦音的区别：* 心包胸膜摩擦音临床意义：心包炎、AMI、严重尿毒症、继发性肿瘤、结缔组织病五 血管检查 视诊：手背浅静脉充盈情况检查意义估测静脉压方法坐位卧位肝颈静脉回流征检查意义：肝淤血方法：阳性表现：毛细血管搏动征（Qumcke 征）意义：脉压增大阳性表现：方
14、法： 触诊：静脉触诊、动脉触诊部位方法触诊内容意义* 常见异常脉搏形状水冲脉：脉形意义 交替脉：脉形意义重搏脉：脉形意义奇脉：脉形意义 听诊：正常动脉音部位枪击音：特点机理意义杜氏双重杂音：特点机理意义甲状腺血管杂音：特点意义其他：主动脉瘤动静脉瘘主狭上肢无脉型多发性大动脉炎肾动脉狭窄主动脉狭窄* 周围血管征：意义脉压增宽点头运动（DeMusset 征）颈动脉搏动明显（Corrigan 征）毛细血管搏动征（Qumcke 征）水冲脉（water hammer pulse）枪击音（pistol shot sound）杜氏双重杂音（Duroziez 征）六 常见循环系统病变体征 二尖瓣狭窄 （病生）望诊：二尖瓣面容、心尖搏动左移触诊：心尖搏动
