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1、儿童糖尿病酮症酸中毒护理查房,儿内科,护理查房目的：,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,疾病相关知识,糖尿病酮症酸中毒,全球每年有65000儿童确诊为1型糖 尿病（T1DM），是儿童最常见的内分泌疾病之一，其中多达 80% 的儿童表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA）11 吕文山，崔岚巍 . 儿童和青少年 1 型糖尿病流行病学及治疗研究进展 J. 国际儿科学杂志，2014，41（12）：127-130.,糖尿病酮症酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的
2、征候群。是小儿糖尿病最严重的合并症，其病死率为 1%15%2。2 卢贤秀 .22 例小儿糖尿病酮症酸中毒临床急救及护理措施 J. 中外医学研究，2013，11（12）：125-126.,概念：,什么是糖尿病酮症或酮症酸中毒？,体内胰岛素严重缺乏,葡萄糖不能作为能量被利用产生高血糖,人体自动分解脂肪产生能量,脂肪分解产生酮体,酮体不断蓄积，发生酸中毒,酸性产物,酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均
3、为酸性物质,病因：,急性感染治疗不当：自行减少或停用胰岛素饮食失调及胃肠道疾病各种应激状态，外伤、手术、精神刺激、心梗或脑梗等10%30%可无明显诱因,DKA临床表现：,一般症状典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”)约40糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。,体重减轻,多尿,多饮多食,消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐。呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。,神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、
4、腱反射消失，甚至昏迷。脱水症状 脱水量超过体重5时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。,特殊表现 腹痛（特别是儿童）：少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 低热 白细胞升高,血糖 明显升高，多在16.750.0mmol/L血酮 定性强阳性，定量5mmol/L，有诊断意义血气分析 pH40ml/h，补；尿量40ml/h，不补 3）治疗前高于正常或尿量30ml/h ，不补 4）酮症酸中毒纠正后口服数日 注意！开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾
5、回到细胞内，血钾水平会明显下降。 因此补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。,4.补碱,PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用5NaHCO3。当PH7.2或C02CP13.5mmol/L时停止补碱。,5.抗感染,消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。,6.监测,严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志的变化监测血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量监测电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量,7.积极治疗各
6、种并发症,休克 肺水肿 心肌梗塞 肾衰竭 脑水肿,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,疾病相关知识,病例介绍：,患儿，余某某，女，10岁。主诉：头晕、乏力2天，频繁呕吐半天。现病史：患儿于2016年6月2日无明显诱因出现乏力，伴头晕，偶有头痛，伴嗜睡，诉口有异味，在当地医院治疗未见好转，6月4日下午开始出现频繁呕吐4次，为胃内容物，6月5日02:20急来我院就诊，急诊以“呕吐待查”收入院。既往史：既往体质差，近期小便偏多。,查体：T 不升 HR 152次/分， R 26次/分 BP 81/64mmHg嗜睡状态，重度脱水貌；皮肤弹性差；面色口唇苍白；双侧瞳孔对光反射
7、迟钝；咽部充血；口腔有异味；双肺呼吸音粗；四肢肌张力正常。,辅助检查（急查）：,动脉血气分析：K+：5.8mmol/L，PH：7.05 ， PCO2：8mmol/L， PO2：138mmol/L 血糖27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦 明显，有多饮多尿表现。血生化：Na+：134.0mmol/L 血常规：白细胞：29.13109/L 尿常规： 尿糖: 弱阳性 尿酮体: (+ +) 初步诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、休克,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,疾病相关知识,病情进展及诊疗救治,6.5 02:30 T：不升
8、HR:152次/分 R:26次/分 BP:81/64mmHg 患儿因“头晕、乏力2天，频繁呕吐半天”入院。入院时患儿未嗜睡状态，双眼瞳孔扩大，对光反射迟钝，重度脱水貌，咽充血，口腔有异味，双肺呼吸音粗，肠鸣音正常。立即予休克体位、给氧、上心电监护，头偏向一侧，保持气道通畅，记24h出入量，告病危。完善相关检查；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液扩容抗休克、护心护肝等治疗。 NS 200ml ivgtt GS 500ml+10%Nacl 20ml10%kcl 10ml ivgtt GS 100ml+CP 0.5g ivgtt qd GS 100mlT.A.D 0.6g ivgtt qd,6.5
9、 03:30 血气分析 PH：7.05， PCO2：8mmol/L，PO2：138mmol/L，血糖27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦明显，有多饮多尿表现。诊断糖尿病合并酮症酸中毒明确。 立即停用所有含糖液体，改生理盐水输注，测血压正常后予小剂量胰岛素持续静脉泵人，患儿渐转清醒。密切监测血糖变化，根据结果调整胰岛素用量。密切监测体温变化及白细胞计数，根据结果使用抗生素治疗。 NS 100ml+ RI 12.5U 20ml/h静脉泵入 NS 150ml+无菌用水 150ml ivgtt NS 50ml+5NaHCO3 20ml ivgtt,6.6 09:
10、20 T：37.4 HR:99次/分 R:20次/分 BP:106/65mmHg 患儿神清，精神食欲好转，尿量恢复正常，无脱水征。今停病危，告病重，停氧气吸入，停泵入胰岛素，给予诺和笔皮下注射速效及长效胰岛素，监测三餐前后及夜间、凌晨血糖情况，根据结果调整胰岛素用量。警惕低血糖。 门冬胰岛素 3U 皮下注射 三餐前 地特胰岛素 5U 皮下注射 每晚10点 测末梢血糖 q8h,6.14 09:00 T：37.0 HR:99次/分 R:20次/分 BP:107/68mmHg 患儿精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，生命体征平稳。血糖控制良好，家属要求出院。根据患儿平常的饮食习惯和运动量，给患儿制定饮
11、食计划和运动疗法，教会家属独立进行血糖监测、胰岛素的注射及预防低血糖的自救措施后给予办理出院手续。,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,营养失调低效性呼吸型态(深大呼吸)焦虑知识缺乏有并发低血糖的危险,护理诊断,护理诊断 营养失衡：低于机体需要量 与胰岛素分泌或作用 缺陷引起电解质紊乱有关护理目标 食欲改善，血糖控制在理想范围内,护理措施,护理评价,6月6日患者食欲较入院明显改善，血糖控制在理想范围内,护理诊断 低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关护理目标 患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳,护理措施,护理评价,6月6日患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳，行糖尿病饮食
12、,护理诊断 焦虑 与担心疾病预后有关护理目标 焦虑症状减轻或消失,护理措施,护理评价,6月7日焦虑缓解，积极配合治疗。,护理诊断 知识缺乏 与缺乏与疾病相关知识有关护理目标 患者掌握疾病的知识与自我管理的方法,护理措施,护理评价,6月12日患者基本掌握疾病知识，能口述自我管理的方法,护理诊断 潜在并发症：低血糖反应护理目标 能够预防低血糖反应或发生时能够及时处理,护理措施,护理评价,6月12日基本了解低血糖反应症状，住院期间未发生低血糖反应,疾病相关知识,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,患了糖尿病该怎么办？,“五驾马车”治疗缺一不可： 饮食控制、合理运动、药物治疗、 血
13、糖监测、自我管理教育,39,1.饮食指导,计划饮食，控制总热量,患儿多为低年龄，自制性差，饮食控制，是缓解症状的捷径。在短期内酮症酸中毒得以纠正。 要鼓励患儿早进食，但须计划饮食量：饮食总热量分配碳水化合物50%、蛋白质20%、脂肪30%，全日热量分三餐，早、中、晚分别占1/5、2/5、2/5。 餐前30 min 要查一次微量血糖，;空腹血糖11.1 mmol/L，临床要注意减少主食的摄入量，特别是要严格分配晚餐热量，饮食定量定时，患儿不额外增添食物，并限制纯糖及饱和脂肪酸的摄入量，详细记录饮食量。【3】 3 付晓杰. 研究儿童糖尿病酮症酸中毒急救与护理J. 糖尿病新世界，2015，23（6）：169-171.,
