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1、,冠心病治疗与基本药物使用,王洪南通市通州区中医院,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性进展性的疾病,J Am Coll Cardiol 2010;56:6306,Redefining Normal Low-Density Lipoprotein Cholesterol血脂正常的年轻成人普通存在冠状动脉粥样硬化促使专家们重新定义LDL-C正常值,冠状
2、动脉粥样硬化性心脏病 稳定性冠心病 急性冠脉综合症：不稳定性心绞痛 急性非ST段抬高性心肌梗塞 急性ST段抬高性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞,心绞痛-主要临床表现为胸痛 1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧；至下颌部可表现为牙痛。 2）性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，伴濒死的恐怖感觉？ 3）诱因：不明显？ 4）持续时间：20分钟？ 5）缓解方式：硝酸甘油缓解？,稳定型心绞痛,由于冠状动脉固定狭窄导致冠状动脉供血减少，不能满足心肌的血氧需求，从而引起一过性心肌缺血。,稳定型心绞痛,心绞痛特点：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷是其常见诱因，并发生于当时发作性
3、胸痛、胸闷，压榨样、或紧缩感。症状每次持续35分钟，最长不超过30分钟，停止活动或舌下含服硝酸甘油可在35分钟内迅速缓解。性质在13个月内无改变，即发作频率、诱发症状的劳力和情绪激动的程度、每次发作的性质、部位和时限、缓解方式相同多见于有吸烟史40岁以上男性，,稳定性心绞痛,体征 平时一般无异常体征 发作时常见心率增快、血压升高、出汗、表情焦虑等 有时可出现一过性心尖部收缩期杂音。辅助检查心电图：静息时多正常，或可见陈旧性心肌梗死 发作时心电图出现一过性ST段压低，常0.1mV，或出 现T波改变（由直立变为倒置或由倒置变为直立）。平板运动试验、动态心电图冠状动脉CT、冠状动脉造影,基本药物治疗
4、,用药原则减少心肌缺血发生：扩张冠脉 降低心肌耗氧稳定斑块：他汀调脂抗血小板：阿司匹林控制危险因素：,基本药物治疗,减少心肌缺血发生硝酸酯药物：主要作用是松弛血管平滑肌而引起血管扩张以扩张静脉为主，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。扩张心外膜冠状动脉分支。降低躯体动脉收缩压、舒张压和平均动脉压。,基本药物治疗,减少心肌缺血发生硝酸酯药物：平常口服：硝酸异山梨酯510mg，一日23次；心绞痛发作时：立即舌下含服硝酸甘油0.250.5mg（每5分钟可重复一次，如15分钟内已服3次，疼痛持续存在，应立即就医。可在体力活动前5-10分钟预防性使用。）降压或治疗心
5、力衰竭：静脉滴注硝酸甘油，以5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释，初始剂量5ug/min，可每3-5分钟增加5ug/min，如达20ug/min仍无效时，可以按10ug/min递增至30-40ug/min。,硝酸酯类,适应症：心绞痛的治疗及预防，降低血压，充血性心力衰竭 禁忌症：对硝酸酯类过敏、青光眼、肥厚性梗阻型心肌病 不良反应：头痛、眩晕、心悸、心动过速、直立性低血压 注意事项：血容量不足，收缩压低 严重肝肾功能不全； 妊娠/哺乳妇女慎用 长期连续用药可产生耐药性。,基本药物治疗,减少心肌缺血发生（2）-受体阻断剂： 减慢心率抑制心肌收缩力降低自律性和延缓房室传导时间降低室颤阈减少室性心律失
6、常降低斑块机械应力防止斑块破裂,药物治疗,减少心肌缺血发生（2）-受体阻断剂：拮抗心脏选择性受体 阿替洛尔 从6.25mg，bid 开始逐渐加量。 常用剂量2550mg/d 美托洛尔 从12.525mg，bid开始逐渐增加剂量 常用剂量50100mg/d注意： -受体阻滞剂个体差异较大，应从小剂量开始逐渐增加剂量直至心率在休息状态下不低于56次/分，并达到心绞痛症状控制满意为止。,基本药物治疗,减少心肌缺血发生（2）-受体阻断剂：,适应症：心绞痛，心肌梗死 禁忌症：重度或急性心力衰竭（肺水肿，低灌注和低血压） 有临床意义的窦性心动过缓或病态窦房结综合征 严重的周围血管疾病 哮喘及喘息性支气管炎
7、 低血压 度或度房室传导阻滞 不良反应：心率减慢、心脏传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺现象、疲乏和眩晕等。,基本药物治疗,减少心肌缺血发生（2）-受体阻断剂：,注意事项：对胎儿和新生儿可产生不利影响，尤其是心动过缓，孕妇不宜使用。与口服降糖药联用时须调整剂量并注意监测血糖。与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用。,基本药物治疗,用药原则减少心肌缺血发生：扩张冠脉 降低心肌耗氧稳定斑块：他汀调脂,基本药物治疗,稳定斑块他汀类调脂药：抑制体内合成胆固醇所需的甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶,减少内源性的胆固醇的合成降低低密度脂蛋
8、白胆固醇降低极低密度脂蛋白胆固醇抗炎稳定斑块,基本药物治疗,稳定斑块 他汀类调脂药：辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀,适应症： 合并高脂血症的冠心病患者 禁忌症：对本品过敏 活动性肝病或者转氨酶持续升高者 孕妇或哺乳期的妇女 不良反应：血清门冬氨酸氨基转移酶轻度增高 横纹肌溶解 肌痛注意事项：严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30ml/min）应慎用 大量饮酒和肝病病史的患者慎用 弥漫性肌痛，肌软弱，肌酸激酶（CK）升高10倍以上 者，考虑为肌病，应立即停药； 血清ALT及AST升高为正常值3倍以上者，需停用本药。,基本药物治疗,稳定斑块 他汀类调脂药：辛伐他汀(舒降之）,药物之间相互作用： 与
9、其他对细胞色素P4503A4有明显抑制作用的药物（如，环孢霉素，米贝地尔，酮康唑，红霉素，克拉霉素）和贝特类调脂药或烟酸合用时，增加发生横纹肌溶解的危险性； 能中度提高香豆类抗凝剂的抗凝效果。联合应用此类抗凝剂，建议多次检查抗凝血酶原时间。,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P0.00001.95% CI: -27 to -54. P=0.003.,4S研究：开启了他汀循证的辉煌历程,-25,-35,8,-42 ,-30 ,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,病例:4,444 (81% men,
10、 19% women)年龄: 35-70 yrTC平均基线: 261 mg/dLLDL-C平均基线: 188 mg/dL研究期限: 5 yr治疗:舒降之20-40 mg/day,TC,LDL-C,HDL-C,Nonfatal MI/CHD death,CHD death,All-cause mortality,%+,*,LDL-C 降低1.7mmol/L,主要血管事件下降1/3,HPS回答的主要问题：疾病史,Lancet 2002;360:7-22.,999,1250,(23.5%),(29.4%),460,591,(18.9%),(24.2%),172,212,(18.7%),(23.6%)
11、,327,420,(24.7%),(30.5%),276,367,(13.8%),(18.6%),(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,心梗史,其他冠心病(非心梗),无冠心病史,脑血管疾病,外周血管疾病,糖尿病,所有患者主要血管事件,降低24%,危险性比值和 95%可信区间,辛伐他汀40mg,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,一二级预防均可获益,20,536名高危患者,吸烟,406,531,(15.7%),(20.6%),非常规吸烟者,1298,1638,(20.8%),(26.
12、3%),戒烟者,329,416,(22.8%),(28.4%),吸烟者,治疗的高血压,942,1195,(22.4%),(28.1%),是,1091,1390,(18.0%),(23.1%),否,(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),所有患者主要血管事件,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,降低24%,基线特征,危险性比值和 95%可信区间,辛伐他汀40mg,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,HPS回答的主要问题：伴随危险因素,Lancet 2002;360:7-22.,伴随各种风险者均可获益,HPS回答的主要问题
13、：基线血脂水平,LDL胆固醇(mg/dl),282,358,(16.4%),(21.0%), 100,668,871,(18.9%),(24.7%),100 130,1083,1356,(21.6%),(26.9%),130,(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),所有患者主要血管事件,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,降低24%,入选时血脂水平,危险性比值和 95%可信区间,他汀更好,安慰剂更好,辛伐他汀40mg,安慰剂,(10,269),(10,267),Lancet 2002;360:7-22.,无论基线如何均可获益,831,1091,(16.9%),(22.1%), 65,512,665,(20.9%),(27.2%),65 - 69,548,620,(23.8%),(27.7%),70 - 74,142,209,(23.1%),
