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1、心血管疾病血流动力学监护技术血流动力学监测是应用导管持续监测心脏内和血管内的压力及其变化，用于反映心脏功能，心脏前后负荷以及血容量的变化，定量的表明疾病状态下循环状态的改变，作为诊断治疗疾病的极为有价值的资料。一般来讲，血流动力学监测为有创性的。创伤性血流动力学监测始于 1758年，当时，Hales 用一根 3.7 米长的铜丝穿刺马的颈动脉,观察血压上升的高度。1905 年，Korotkoff 发明了血压听诊法测量收缩压和舒张压，这种非创伤性血压测量技术迄今仍为世界各国所沿用。1962 年，Wilson 等报道了中心静脉压（CVP）测定对于监测有效血容量的价值。1970 年，Swan 等报道了
2、应用SwanGanz 气囊漂浮导管监测 100 例危重病人的结果，初步显示出血流动力学监测在病理生理诊断方面的重要作用。目前，临床应用的血流动力学监测主要是利用 SwanGanz 气囊漂浮导管和周围动脉血压监测导管所获取的动脉内、静脉内和心脏内的压力数据以及心排血量的测定值，并且以这些资料进行计算，派生出周围血管阻力、肺血管阻力、心脏作功指数等一系列派生指标，更进一步量化这些指标所能表明的临床变化。一、SwanGanz 气囊漂浮导管血流动力学监测在 ICU，用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源，主要是通过应用气囊漂浮导管行血液动力学的监测而实现的。1970 年 Swan 和 Ganz 首先
3、成功的使用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压，从而对左心功能状况的判断有了突破性发展。1、临床适应症与禁忌症适应症急性心肌梗塞合并症：心力衰竭，低心排综合征或休克，机械性损害（如：二尖瓣返流、室间隔穿孔或亚急性心脏破裂伴心包压塞）的血流动力学的连续监测，随时了解心功能情况并指导治疗。反复严重的心绞痛，梗死后心绞痛的诊断和预后评价。慢性心衰患者：在休息、运动期间评价心脏功能以及评价对治疗的反应；鉴别充血性心力衰竭的原因（如：缩窄性心包炎，限制性心肌病或小动脉高压症）。需要静脉滴入血管活性药或进行输液治疗的重症患者：严重呼吸衰竭或肾功能衰竭，广泛外伤，大面积烧伤，严重的败血症，大范围肺栓塞，可
4、疑心包压塞，持续低心排综合征或休克，用于观察药物对心脏功能的影响及评价用药后效果。心脏手术中、术后用于指导治疗：冠状动脉搭桥术、复合瓣膜换术、复杂性先天性心脏畸形纠治术等。心脏病人行其他手术时：用于保证手术及麻醉的安全，并可指导用药。禁忌症 急性或亚急性感染性心内膜炎 其他急慢性感染、发热、及传染病 活动性风湿性心瓣膜病、急性心肌炎 重度心力衰竭、严重室性心律失常和高度房室传导阻滞 严重肝、肾功能不全 出血性疾病SwanGanz 导管价格昂贵、来源困难，当病人有不稳定的血流动力学改变或肺功能严重障碍，需应用复杂呼吸形式支持其功能时，为最佳置管时机。因SwanGanz 导管不能长期留置，故临床医
5、生应注重其临床改变以掌握置管的适当时机，使其能充分发挥作用。病情复杂且病程较长者有时需反复置管。2、仪器设备SwanGanz 气囊漂浮导管漂浮导管又称 SwanGanz 导管，可分为双腔、三腔、四腔三大类。导管全长 110cm，每 10cm 有一刻度，气囊距导管顶端约 lmm，可用 08lml 的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约 13mm，导管尾部经一开关连接一 lml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。双腔心导管：导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测。三腔管：是在距导管顶部约 30cm 处，有另一腔开口，可做右心房压力监测。如在距顶部 4cm 处加一热敏电阻探头，就可做心输出量的测定，此
6、为完整的四腔气囊漂浮导管。压力换能器它的一端与床头监护器荧光屏相连，另一端通过三通开关与管腔 1 相连。压力换能器应与病人的右心房在同一水平高度，即仰卧位时与腋中线同水平。床头监测器示波器分别与压力换能器和心电图输入导联线相连，能显示和记录压力曲线及读取，显示和记录心电图图形。三通开关三通的一端接管腔 1，另一端接肝素液（50mg 加 500ml 葡萄糖液），另一端与压力换能器相连。插入导管过程使肝素液和管腔 1 相通，测压使管腔 1 与压力换能器相通。3、监测的主要内容：右心房压：平均压力正常范围 0.3-1.1kPa(2-8mmHg),若1.3 kPa(10mmHg)为升高。右心房压力曲线
7、有 a、c（av）和 v 三个波及 x、y两个斜段。a 波为心房收缩的正向波，与心电图 P 波后紧随出现。a 波的降支上有一较小的正向波为 c 波或 av 波，为右心室开始收缩时三尖瓣关闭传导至右心房所致。c 波后向下的斜段为 x 斜段，系心室收缩牵拉房室环使心房压力进一步下降，又称为心室收缩凹陷。v 波是心房舒张时血液回流所产生的充盈波，为正向波，低、缓是其特点。v 波后向下的斜段称 y 斜段，是心房心房舒张后房室瓣开放充盈心室使心房内的压力下降所致。右心室压力：正常时收缩压为 2.7-4.0kPa(20-30mmHg) ，舒张压为 0-0.8 kPa(0-6mmHg),平均压为 1.6-2
8、.1kPa(12-16mmHg)。如收缩压4.0kPa(30mmg),舒张压1.3 kPa(10mmHg)即为过高.右心室的压力图形成高平台型.于心电图 QRS 波群以后,随之的等容收缩期中压力骤升至第一心音末达最高峰,然后持续一段时间的平台期为右心室向肺动脉内射血过程,射血完毕后,右心室内压力迅速下降,至第二心音开始后达到最低水平,几乎接近于零点.在心室舒张期,虽然由于心室充盈过程压力曲线略有回升,舒张晚期心房收缩可使心室压力进一步升高,但全舒张期均保持低压力缓慢升高的压力曲线。肺动脉压：正常时 2.7-4.0kPa(20-30mmHg),舒张压 1.1-1.9 kPa(8-14mmHg),
9、平均压 1.3-2.4 kPa(10-18mmHg),如收缩压4.0 kPa(30mmHg),平均压2.7 kPa(20mmHg)即为肺动脉高压. 肺动脉压增高见于左心房压力增高的各种疾病,如：二尖瓣狭窄、心肌病、高血压性心脏病冠心病所致的心力衰竭等；先天性心脏病左向右分流伴肺动脉高压；肺部疾病如阻塞性肺气肿、肺血管疾病如原发行肺动脉高压等。肺动脉的压力曲线升支陡峭,由于肺动脉瓣开放血流急促射入肺动脉;曲线至峰顶后,略呈圆弧状,随后迅速下降.肺动脉曲线的降支中点前有一重搏切迹,此后又继续平稳下跌到肺动脉舒张压的高度。肺毛细血管楔压（PCWP）：正常平均为 0.8-1.6kPa(6-12mmHg
10、) 反映左心房压力和左心室舒张末期压力，是判断左心功能的重要指标。1.6 kPa(12mmHg)为升高，反映肺充血或肺间质水肿，表示存在有左心功能不全；5mmHg 提示为原发性肺血管病；降低见于低血容量状态。PCWP 压力图形类似于左心房压力图形，但时项上晚于左心房各波形。中心静脉压（CVP）: 正常值 5.88-11.7kPa(60-120mm 水柱)，反映右房或胸腔段上下腔静脉内的压力。高于正常值提示血容量过大或有心功能不全；低于正常值为血容量不足。心排血量：正常为 4-6L/min，如以体表面积进行校正可得出心排血指数（CI），正常值 2.6-4L/（min*m）体表面积。心排血指数下降
11、见于心力衰竭和心源性休克。4、置管术经肘静脉、颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。临床上最常用的路径是颈内静脉和股静脉。不同静脉进入途径的比较静脉途径 插管方法 优点 缺点肘前静脉 经皮（切开） 易学、安全、局部易压迫对抗凝和溶栓的病人最合适瘀血、血栓形成，感染、静脉痉挛颈内静脉 经皮 易学、不影响心肺复苏，到心脏路径直，不限制病人活动气栓，颈动脉穿刺及气管损伤，可发生气胸（左侧多见）、胸导管损伤（只发生在左侧）颈外静脉 经皮 易学、安全、不影响心肺复苏静脉瓣影响导管插入，瘀血、静脉炎、血栓形成多见锁骨下静脉经皮 易学、颈部、上肢活动自
12、由，容易保持无菌血栓，多见气胸、血胸、锁骨下动脉穿刺，损伤神经束股静脉 经皮 易于穿刺，不影响心肺复苏局部感染，可有血栓形成或气栓从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为 5565 cm，颈内及锁骨下静脉置管为 35.45cm。（一）术前准备1、环境准备：手术应在清洁、通风后的心导管手术室内或病房内进行。地面以 25的来苏水消毒，操作床及单位可用紫外线灯照射30min。心导管室的设置：心导管室可在 ICU 内单独设置，其为一 1620m 2的单间，室内配备一操作床，床边设 X 光机及心电监护仪。除颤机、麻醉机、气管插管物品；氧气及负压气源、血压表、听诊器等也属室内必备物品，此外心导管室还应存有
13、待用的消毒后插管设备及抢救药品等。2物品准备：无菌 SwanGanz 气囊漂浮导管一根。静脉穿刺针、引导钢丝、扩张器、手术刀片、三通板等泡于酒精中备用。换能器、床边监护仪。碘酒、酒精、龙胆紫、棉签，5ml 空针备用。导管包：手术衣 2 件；无菌手巾 6 块；长方形治疗盘 1 个；无菌纱布 4块；蚊式钳 4 把；蚊式镊 1 把；带齿钳回把；刀柄 1 把；柯柯钳 1 把；艾丽斯钳 1 把；缝皮针及线；无菌手套 2 副；治疗碗2 个；巾钳 4 把；纱球 4 个；5ml 及 20ml 注射器；7 号长针头1 个。（导管包内物品配齐，外包双层包皮高压消毒后备用）3药品准备：利多卡因、心得安、硝酸甘油、肾
14、上腺素、阿托品、安定、氟美松、箭毒、多巴胶等。2普鲁卡因 2 支肝素液配置：肝素 100mg支加入 0 9生理盐水 1000ml 中，相当于 125IUml。将其中的 500ml 为一瓶连接静脉输液管排尽管内空气后备用4病人准备： 平卧位，头偏向一侧，插管部位清洁。 测录生命体征：血压、心率、呼吸频率、意识状态等，并记录在护理记录单上。 检查凝血时间，看是否有出血倾向 测录身高以 cm 为单位，体重以 kg 为单位。计算体表面积：其定义为每个人在空间所占的面积，单位以 m2计算。相关指标为身高、体重。计算公式：体表面积（m 2）=0006身高（ cm）+ 00128体重（kg）-0.1529。
15、(二）手术操作操作者带帽子、口罩、刷手、行无菌手术操作步骤：A、平卧，头转向左侧，保持 30 度头低位，用龙胆紫划出颈部三角区，以三角顶部中点定位。B、常规局部皮肤消毒、铺巾，以 2普鲁卡因做浸润麻醉。C、同步台下递予酒精浸泡后的静脉穿刺针、扩张器、引导钢丝、刀片、三通板（3 个三通相连而成）。无菌 SwanGanz 导管。置于已打开的导管包无菌区内。并在其内的两个治疗碗中分别置入酒精、肝素盐水适量。D、术者检查心导管：导管应有一正常弯度，如有明显死折，应弃去，否则置管十分困难。用 lml 注射器抽吸空气 08lml，充入气囊，检查导管气囊是否有漏气或气囊偏向一侧，如气囊已破或缓慢漏气应更换导
16、管，气囊偏向一侧可能会影响监测数值的准确性，应予注意。E、查毕可用的心导管，以 20ml 注射器抽吸肝素盐水冲洗各管腔，并将其与三通板连接，排除导管及三通内气体后备用。F、检查穿刺针、扩张器及引导钢丝能否配套使用，并用肝素盐水冲洗后备用。G、导管插入前应将一个松紧适当的保护膜套在导管上，以保持暴露体外的导具有足够的无菌长度便于以后导管的移动。H、穿刺，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝后拨出穿刺针。穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入所穿刺的静脉中。退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。I、打开 X 光机，追综导管插入位置，直至进入肺动脉。使气囊充气、导管即进入肺动脉远端，气囊放气后，导管又迅而退回原肺动脉位置，证明位置良好。外固定术毕。在实际工作中，有些病人因病情危重不可能移动至导管室，或病室内不具备 X 光机设备，就可行床边盲目
