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1、血管内介入治疗滤器源性下腔-髂静脉长段阻塞 8 例 施万印 陈亮 刘长建 顾建平 南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)介入血管科 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科 摘 要： 目的 探讨血管内介入治疗滤器源性下腔-髂静脉长段阻塞的可行性和安全性。方法 2014 年 1 月至 2016 年 10 月采用经皮腔内血管成形术 (PTA) 和支架植入术治疗 8 例下腔静脉滤器置入后慢性下腔-髂静脉长段闭塞患者。收集 8 例患者临床及影像学资料, 对血管内介入治疗方法、技术成功率、并发症发生率及随访情况进行统计分析。结果 8 例患者闭塞段血管均成功开通。7 例球囊成形结合植入支架术后即刻造影显示支
2、架位置良好, 支架内血流通畅, 侧支血管减少;1 例球囊成形结合支架植入术后发生急性支架内血栓形成, 经导管直接溶栓 2 d 后复查造影显示支架内血栓完全溶解, 血流恢复通畅。术后随访 213 个月, 平均 (4.73.9) 个月。至末次随访, 8 例患者 CT 及下肢静脉造影均显示支架在位良好, 其中 3 例支架内可见内膜轻度增生, 但血流均通畅。结论 滤器长期置入可导致慢性下腔-髂静脉长段闭塞。球囊成形及支架植入可有效开通闭塞血管, 是一种安全可行的方法。关键词： 下腔静脉; 髂静脉; 滤器; 血管内治疗; 作者简介：刘长建 E-mail:lcj_收稿日期：2016-12-29基金：国家自
3、然科学基金 (81541061) Endovascular treatment for filter-related long segment obstruction of IVC and iliac vein: preliminary results in 8 patients SHI Wanyin CHEN Liang LIU Changjian GU Jianping Department of Vascular and Intervational Radiology, Nanjing First Hospital, Nanjing University; Abstract： Objec
4、tive To evaluate the feasibility and safety of endovascular intervention for the treatment of filter-related long segment obstruction of IVC and iliac vein. Methods From January 2014 to October 2016, a total of 8 patients with filter-related chronic long segment obstruction of IVC and iliac vein wer
5、e treated with percutaneous transcatheter angioplasty (PTA) and stent implantation. The clinical data and imaging materials were collected. The endovascular interventional treatment methods were discussed, and the technical success rate, procedure-related complications and follow-up results were ana
6、lyzed. Results Successful recanalization of the obstructed IVC-iliac vein segment was achieved in all 8 patients. In 7 patients, angiography performed immediately after PTA and stent implantation showed that the blood flow in the stent was smooth and the collateral vessels were decreased. In one pat
7、ient, acute in-stent thrombosis occurred after PTA and stent implantation, then catheter-directed thrombolysis had to be adopted, and angiography performed 2 days later indicated that in-stent thrombosis was completely dissolved and the blood flow resumed smoothly. The patients were followed up for
8、2-13 months, with a mean of (4.7 3.9) months.Reexamination with both CT and venography of lower limb showed that the stent was kept in good position to the last visit in all 8 patients. Slight intimal hyperplasia was observed in 3 patients, but the blood flow was unobstructed. Conclusion Long term i
9、mplantation of filter may cause filter-related chronic long segment obstruction of IVC and iliac vein. PTA with stent implantation is a safe and feasible method to effectively open the occluded vessels.Keyword： inferior vena cava; iliac vein; filter; endovascular treatment; Received： 2016-12-29下腔静脉滤
10、器置入是下肢深静脉血栓形成患者预防致死性肺栓塞的有效方法, 近年来应用日趋广泛1-3。尽管有建议应在一定时间窗内取出1, 但仍有相当部分滤器长期植入患者体内。下腔静脉滤器长期植入可能导致一系列并发症3-5, 如下腔-髂静脉长段阻塞, 引起双下肢肿胀、浅表性静脉炎、静脉溃疡等症状。随着治疗理念、新技术及新材料发展, 采用血管内介入治疗可有效开通下腔-髂静脉阻塞段, 恢复血流, 减轻乃至消除下肢症状6。本研究收集 8例接受血管内介入治疗的滤器源性下腔-髂静脉阻塞患者, 报道如下。1 材料与方法1.1 临床资料收集 2014 年 1 月至 2016 年 10 月收治的下腔-髂静脉闭塞患者 8 例 (
11、表 1) , 均有下腔静脉滤器置入史, 时间 33145 个月, 平均 (6536) 个月;置入 Opt Ease 滤器 4 例, Aegisy 滤器 3 例, Simon 滤器 1 例, 因各种原因未取出而长期留置;经 CT 静脉造影 (CTV) 和下肢静脉 DSA 确诊, 其中 7 例接受经皮腔内血管成形术 (PTA) 和支架植入术, 1 例 PTA 和支架植入术后发生支架内急性血栓形成, 遂经导管直接溶栓治疗。表 1 8 例患者临床资料 下载原表 1.2 临床表现及诊断标准下腔-髂静脉阻塞临床表现取决于阻塞程度、累及血管范围、侧支血管代偿、是否发生急性下肢深静脉血栓形成等, 部分患者可发
12、生继发性盆腔静脉淤血综合征。诊断标准: (1) 既往滤器置入史、下肢深静脉血栓形成史; (2) 有临床表现, 其严重程度参照美国静脉论坛临床表现、病因、解剖和病理生理学 (CEAP) 分级7-8标准; (3) 彩色超声、CTV、DSA 检查明确下腔静脉血栓性闭塞。1.3 PTA 及支架植入术8 例患者中 6 例经患肢腘静脉穿刺, 2 例经患肢股静脉穿刺;8 例中 4 例结合右侧颈内静脉穿刺, 1 例结合右侧锁骨下静脉穿刺后双向会师开通闭塞段, 开通时为加强导管支撑, 使用 6 F 长鞘及导引导管。泥鳅导丝导引下导管穿过闭塞段后注入少量对比剂, 确认导管头端位于静脉真腔内, 交换水膜加硬导丝,
13、导入溶栓导管后注入对比剂行 DSA 检查, 再次明确闭塞长度、程度, 闭塞段与滤器关系等;引入球囊, 逐级逐段扩张阻塞的下腔及髂静脉, 导丝导引下植入支架, 重建下腔静脉及髂静脉血流。对 4 例患者, 分别将 1 枚 1618 mm80 mm Sinus-XL 支架 (德国 Opti Med 公司) 置于滤器及下腔静脉内, 支架近心端穿过滤器网孔, 随后分别于髂静脉、股总静脉内置入 2 枚 1214 mm90 mm Wallstent 支架 (美国 Boston 科技公司) , 再引入球囊行支架内后扩张;对 2例患者, 分别仅行滤器-下腔静脉-病变严重侧髂股静脉支架植入术 (一侧肢体症状较对侧
14、轻, 患者不愿双侧支架植入) ;对另 2 例患者, 因阻塞长度相对较短, 分别采用对吻支架技术, 双侧股静脉同时插入导丝, 经导丝左右各引入 1 枚球囊并同时行闭塞段球囊扩张, 再左右各引入 1 枚 8 mm120 mm Ever Flex 支架 (美国 ev3 公司) , 支架近心端并排位于滤器及下腔静脉内, 远端位于双侧髂静脉内, 同时释放支架, 最后同时行双侧支架内后扩张。1.4 经导管直接溶栓术本组 1 例患者接受 PTA 和支架植入术后 1 d 发生支架内急性血栓形成, 遂予经导管直接溶栓术。采用股静脉入路, 泥鳅导丝配合导管通过支架内血栓段, 交换水膜加硬导丝, 导入溶栓导管后注入
15、对比剂作 DSA 检查, 显示阻塞段较多充盈缺损影, 保留溶栓导管;阿替普酶 20 mg 溶于 0.9%氯化钠溶液 250 ml, 14 ml/h 速率行持续溶栓治疗;溶栓毕复查造影显示血栓完全溶解, 下腔-髂静脉支架内血流恢复通畅。1.5 术后处理及随访患者围术期接受皮下注射低分子肝素钙 (4 100 U, 12 h/次) 抗凝治疗。术后6 例口服利伐沙班抗凝至少 3 个月, 之后口服华法林或阿司匹林;2 例口服华法林, 维持国际标准化比值 (INR) 于 2.02.5。术后 1、3、6、12 个月随访患者临床表现, 复查下肢静脉彩色超声、选择性静脉 DSA 或 CTV。2 结果8 例患者病
16、变均累及双侧下肢, 16 条下肢按 CEAP 分级 C3 级 7 条, C4 级 4 条, C5 级 5 条。症状持续时间 1343 个月, 平均 (29.49.7) 个月, 均呈慢性进行性加重。8 例患者病变均累及滤器及滤器以下下腔静脉段及双侧髂静脉, 股浅静脉及腘静脉保持血流通畅;均可见大量侧支血管形成, 包括腹壁浅静脉、腰升静脉、椎旁静脉丛、卵巢静脉或精索静脉等。术前 CT 显示滤器内无对比剂填充, 滤器以下下腔静脉及双侧髂静脉萎缩, 呈条索状改变, 周围空间侧支血管显影。8 例患者闭塞段血管均成功开通。7 例球囊成形结合植入支架术后即刻造影显示支架位置良好, 支架内血流通畅, 侧支血管减少 (图 1、2) ;1 例球囊成形结合支架植入术后发生急性支架内血栓形成, 经导管直接溶栓 2 d 后复查造影显示支架内血栓完全溶解, 血流恢复通畅。术后随访 213 个月, 平均 (4.73.9) 个月。至末次随访, 8 例患者 CT 及下肢静脉造影均显示支架在位, 其中 3 例支
