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1、肾内科电子病历首页填写过程中常见问题与防范 贾晓燕 周宏久 陈丽娟 李东敏 广东医科大学附属医院病案室 广东医科大学附属医院肾内科 摘 要： 目的 研究某院肾内科电子病历首页填写过程中的常见问题, 总结防范措施, 提高病案首页质量;方法 随机选取 2016 年 1 月-2016 年 12 月某院肾内科终末病案 2000 例, 根据原卫生部下发的病历书写基本规范国家卫计委住院病历质量考核评分标准, 评价其首页填写过程中的常见问题, 进行统计分析。结果 某院肾内科电子病历首页常见缺陷包括:基本信息填写不完整、不规范 220例, 占 11.00%;主要诊断选择错误 28 例, 占 1.40%;诊断书
2、写不规范 166 例, 占 8.30%;病理诊断及院内感染填写不完整或漏填 26 例, 占 1.30%;手术操作名称不规范 62 例, 占 3.10%;切口愈合等级填写不规范或漏填 32 例, 占 1.60%;离院方式选择错误 86 例, 占 4.30%。结论 病案首页填写存在许多问题, 通过加强病案首页书写的规范性、准确性和可靠性管理, 可提高病案首页书写质量, 全面提升医疗管理水平。关键词： 电子病历; 病案首页; 病案管理; 收稿日期：2017-07-15Common Problems and Countermeasures in the Filling of Front Pages o
3、f Electronic Medical Records in Nephrology Medicine DepartmentJia Xiaoyan Zhou Hongjiu Chen Lijuan Li Dongmin Department of Medical Records, The Affiliated Hospital of Guangdong Medical University; Abstract： Objectives To explore common problems of the front pages of medical records in the departmen
4、t of nephrology of our hospital, and summary countermeasures and improve the quality of the front pages of medical records. Methods 2000 cases of medical records from our hospital from January to December in 2016 were enrolled in this study, and checked contrast to the ministry of health medical rec
5、ord writing basic specifications and quality standard of inpatient medical records, and analyze and count all kinds of defects. Results The common defects of front pages of electronic medical record in our hospital including: the basic information was not complete and standardized (220 cases, 11.00%
6、) , primary diagnostic selection error (28 cases, 1.40%) and diagnostic writing were not standardized (166 cases, 8.30%) , the pathological diagnosis and the hospital infection were not complete or not filled (26 cases, 1.30%) , operation name was not standardized or not filled (62 cases, 3.10%) and
7、 wound healing grade was not standardized or not filled (32 cases, 1.60%) , leave hospital mode selection error (86 cases, 4.30%) . Conclusions There were many problems existing in the filling of the front pages of medical records, we could improve the quality of medical records and the level of med
8、ical management comprehensively through strengthening the standardization, accuracy and reliability of the front pages of the medical record.Keyword： Electronic medical record; Front pages of medical record; Management of medical record; Received： 2017-07-15病案首页是重要的病案信息资料, 是病案信息的精华, 在病案中占有重要地位, 是医院病
9、案工作报表、疾病分析报表、病案信息管理和临床科研的重要数据来源, 也是国家卫生统计信息的主要来源1,2。住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范, 项目填写完整, 准确反映住院期间诊疗信息。因此, 病案首页准确无误的填写十分必要, 为此, 国家卫计委于 2016 年制定了住院病案首页数据填写质量规范 (暂行) 。鉴于此, 本文通过调查病案首页书写过程中的常见缺陷, 分析其常见原因, 总结应对措施, 为提高病案首页质量提供依据。1 资料与方法随机选取 2016 年 1 月-2016 年 12 月某院肾内科终末病案 2000 例, 根据原卫生部下发的病历书写基本规范和国家卫计委的住院病历质量考核
10、评分标准以及相关专业文献, 调查其填写过程中的常见问题, 分析常见原因, 总结应对措施。2 结果某院电子病历首页常见缺陷主要包括:基本信息填写不完整、不规范 220 例, 占 11.00%;诊断书写不规范 166 例, 占 8.30%;手术操作填写不规范或漏填 62 例, 占 3.10%;离院方式选择错误 86 例, 占 4.30%等, 见表 1。表 1 2016 年电子病案首页常见缺陷统计 下载原表 3 讨论3.1 病案首页填写问题的原因3.1.1 制度的落实健全可行的规章制度是保障一切工作顺利开展的先决条件。目前大多数医院制定了病案质量管理制度, 如采用三级病案质量控制体系加强对病案的质量
11、控制, 但是在实际质量控制过程中, 存在制度缺失、不完善、管理不到位等情况, 其中某一环节出现问题便影响病案首页质量的提高。因此, 建立健全病案质量管理制度, 使病案首页填写工作规范化、制度化, 为病案首页的规范、准确填写提供制度保障。3.1.2 专业知识的培训病案信息技术作为医学的一个分支, 其专业性相对较强, 特别是涉及到国际疾病分类名称及分类编码、手术名称及分类编码等, 其专业性更强。病案首页的完成大多是由刚踏入工作岗位的年轻医师、实习医师、进修医师完成, 而大多数医疗机构缺乏有效的培训或者培训不足, 影响了首页信息准确、完整、规范的填写。3.1.3 思想的重视度病案首页是病案信息的综合
12、反映, 浓缩了住院病案中重要的信息。为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据, 对提高医疗质量、保障医疗安全起到积极作用。基本信息的填写不需要高深的知识, 但需要严谨的态度。本研究中, 病案首页基本信息填写不完整、不规范 220 例, 占 11.00%, 如家庭住址填写不详细不完整、联系电话漏填、身份证填写不完整或漏填、缺少联系人信息等, 究其原因, 是个别医务人员不重视病案的书写, 认为病案书写不如为患者看病诊治的过程重要, 对其重要性和严肃性从思想上不重视, 工作责任心不强, 在一定程度上影响病案首页质量的提高。3.2 提高病案首页填写质量的对策3.2.1 质量控制体系的健
13、全和完善目前大多数医院采用三级病案质量控制体系, 一级质量控制为科室质控, 由住院医师、主管护士、主治医师、主任医师、科主任共同对病案等医疗文书及医疗服务行为进行质量控制。病案室为二级质控, 主要负责全面检查运行病历的及时性, 抽查运行病历的完成情况, 以及终末病案中重点病案的质控;病案质量管理委员会为三级质控, 重点对各级病案检查的方法和质量方面进行督导, 抽查运行病历和终末病案的质量3。在三级病案质量控制体系中, 一级质量控制是病案质量控制中最根本、最重要的一个环节4-6。肾病内科住院病案有其自身特点, 因此在科室质量控制过程中应根据其特点进行质量控制。本研究中, 诊断方面常见问题包括主要
14、、次要诊断填写颠倒, 如患者因急性肾损伤住院, 既往有高血压病史, 主要诊断应为急性肾损伤, 而不是高血压病。本研究中诊断方面填写错漏 166 例, 占 8.30%, 其中主要诊断选择错误 28 例, 占 1.40%, 正是科室质量控制不健全、不完善的体现。因此各级医师特别是主治医师及科主任在病案质量控制过程中应对诊断、治疗、手术等方面进行重点质量控制。而在医院病历形成过程中, 住院医师未能按照住院病案首页数据填写质量规范 (暂行) 认真规范填写病案首页, 主治医师缺乏审查、把关的责任意识, 科主任未能严格质控, 病案室及病案质控委员会质控不到位, 其中某一环节出现问题便影响病案首页质量的提高
15、。因此, 健全的病案三级质量控制体系必须做到各司其责、上下联动、密切配合, 才能把病案首页规范、准确填写落到实处。3.2.2 病案知识培训的加强肾内科是一个相对特殊的学科, 其手术、操作较其他内科多, 如动静脉内瘘成形术、深静脉穿刺置管术、腹膜透析置管术、肾穿刺活检术等, 病案首页涉及到手术相关项目的填写, 但是肾内科医师在手术相关项目填写过程中不及外科医师, 常常存在纰漏。本研究中, 常见错误包括:手术等级选择错误, 如动静脉内瘘成形术为级手术, 而部分医师选择为级手术;切口愈合等级亦存在填写错误, 如自体动静脉内瘘成形术为类切口, 部分医师填写为类切口, 本研究中手术切口填写错误 32 例
16、, 占 1.6%。这与广大医务人员病案相关知识培训不足、专业知识缺乏有关。因此, 加强医务人员的病案相关知识培训显得尤为重要。2016 年国家卫计委下发了住院病案首页数据填写质量规范 (试行) , 为病案首页的规范填写提供了重要参考, 对提高医疗质量、保证医疗安全提供了重要保障。医院管理部门如医务部、质量控制部、培训部等应根据住院病案首页数据填写质量规范 (试行) 住院病历质量考核评分标准, 根据肾内科特点对各级医师开展病案首页项目讲解及培训, 培训内容包括病案书写规范、国际疾病分类及编码、手术分类及编码等相关知识, 特别是在病案首页手术相关项目填写方面应加强培训, 如手术等级、切口类别、伤口情况、手术名称等方面进行重点培训, 结合实际案例进行讲解。确保住院病案首页各栏目信息能准确、完整、规范的填写, 为医疗数据统计提供有力的保障7。3.2.3 科室间协作的加强病案的完成涉及到入院科室、病理科、质量控制部、病案室等多个科室, 需要有关部门及科室的紧密配合。本研究中, 病理诊断
