心血管药理考试重点

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1、一、调血脂药1、动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）为受累动脉的内膜脂质沉积、单核细胞和淋巴细胞浸润以及血管平滑肌细胞的迁移和增生等,形成泡沫细胞和纤维斑块,进而引起血管壁硬化、管腔狭窄和血栓形成。防治动脉粥样硬化则是防治心脑血管病的重要措施。2、动脉粥样硬化的危险因素：主要：年龄、性别、高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病3、AS 的发病机制4、血脂：血脂即血浆或血清中所含的脂质，包括胆固醇(包括胆固醇酯和游离胆固醇，二者相加称为总胆固醇)、甘油三酯及磷脂等。5、 脂蛋白：为血脂与载脂蛋白结合，溶解于血浆并进行转运和代谢。6、 脂蛋白分类：乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（ VLDL

2、）低密度脂蛋白（LDL）中间密度脂蛋白（IDL）高密度脂蛋白（HDL）7、 促进动脉粥样硬化因素：TC、LDL、TG、VLDL、 IDL 及 apoB；HDL (抗动粥性脂蛋白)或 HDL-C、apoA；血浆脂蛋白 aLp(a)是近年来被确定的动粥形成危险因素，能促进动粥的形成和发展。8、 调血脂药：凡能降低 LDL、VLDL、TC 、TG 、apo B 或升高 HDL、apo A 的药物均称为调血脂药，前者也称为降血脂药。9、 主要降低 TC 和 LDL 的药物：胆汁酸结合树脂: 主要包括考来烯胺(cholestyramine, 消胆胺)、考来替泊 (colestipol, 降胆宁)。机制:

3、为碱性阴离子交换树脂; 不溶于水;不易被消化酶所破坏; 与胆汁酸牢固结合不良反应:胃肠道反应：便秘、腹胀、食欲减退 (特殊的臭味和刺激性造成 )；脂肪泻，影响脂溶性 VitA、D、K 和镁、铁、锌以及叶酸的吸收。药物相互作用:主要影响酸性药物的吸收，如纤维酸类药物、左甲状腺素、华法林、地高辛、叶酸、青霉素 G、氢化可的松、对乙酰氨基酚、噻嗪类、普萘洛尔、甲氨蝶呤、保泰松、万古霉素、巴比妥类盐、环孢多肽等。10、 羟甲基戊二酸单酰辅酶 A 还原酶抑制剂（HMGCoA ，即他汀类）：药理作用与机制：竞争性抑制 HMGCoA 还原酶，阻碍内源性胆固醇的合成。降低冠心病发病率和死亡率。体内过程：洛伐他

4、汀、辛伐他汀为闭环结构，口服被水解成为开环羟基洐生物而抑制HMG CoA 还原酶。氟伐他汀、普伐他汀为开环结构。洛伐他汀：药理作用：1.调血脂作用：HMG-CoA 还原酶 TC；肝脏 LDL 受体表达，LDL，血 TC、LDL-C；2.对血管平滑肌细胞的作用：抑制血管平滑肌细胞增殖、迁移和减少胶原纤维合成。临床应用：适用胆固醇升高为主的高脂蛋白血症，尤其伴 LDL 升高者。不良反应：1.常见胃肠道反应、皮疹、头痛、失眠等。2.少见而严重的不良反应有横纹肌溶解症(表现肌痛、无力、肌酸磷酸激酶升高等症状) 、肝炎及血管神经性水肿等。3.合并用药：与苯氧酸类、烟酸、红霉素、环孢素合用可增加横纹肌溶解

5、症的发生率或使其加重。11、 主要降低 TG 和 VLDL 的药物：烟酸类：常用药物：烟酸 (VitPP,又称 VitB5)、烟酸肌醇酯、烟酸生育酚酯、烟酸戊四醇酯、尼可莫尔等。机制：(1)抑制脂肪酶，使脂肪组织中游离脂肪酸减少, TG 合成原料不足；(2)增加HDL-2，促进胆固醇的逆行转运，长期应用减少冠心病的发作，并减少死亡率。烟酸类药物在体内分解成烟酸发挥作用。不良反应：(1)常见皮肤潮红、瘙痒和胃肠道反应。与阿斯匹林合用，能减轻上述症状 (因为阿斯匹林不解烟酸所致皮肤扩张、尿酸增高，延长其半衰期)。 (2)大剂量可致高血糖、高尿酸、肝功异常和消化性溃疡。12、阿昔莫司作用特点：烟酸的

6、异构体,口服,不易导致高血糖和高尿酸,可用于治疗伴有 II型糖尿病或伴有痛风的高脂血症患者。以原形经肾脏排泄。13、烟酸：为维生素 B 族之一。药理作用： 1.肝脏合成 VLDL、LDL ；（脂肪细胞释出 FFA）2.HDL-C、apoA；3.TXA2、PGI2 合成。临床应用：广谱，除型外的高脂血症均有效不良反应: 面部潮红、瘙痒等；胃肠刺激；大剂量致血糖、血尿酸升高。14、苯氧芳酸类(fibric acid,贝特类)：常用药物非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐、环丙贝特机制：（1）增强脂蛋白酯酶(LPL)的活性，促进 VLDL 的代谢；（2）激活过氧化体增殖物激活受体 PPAR (peroxis

7、ome proliferator activated receptor)，减少 VLDL 和TG 的合成（3 ）某些凝血因子活性，纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)产生。 不良反应：胃肠道反应、便秘、腹泻、消化不良，也见皮肤瘙痒、荨麻疹，肾功不良者可致横纹肌溶解症,引起肌红蛋白尿症和肾功衰竭。禁与他汀类药物合用。15、普罗布考为脂溶性抗氧化剂，不仅能阻止动粥病变的发生和发展，且能使动粥病变消退,降低冠心病的发病率。其他药物：VitE、VitC、 胡萝卜素、CoQ1016、多不饱和脂肪酸 PUFAs：根据不饱和键分为 n-3 型(二十碳五烯酸 EPA，22 碳六烯酸DHA 和 a 亚麻酸)和 n

8、-6 型(亚油酸、r 亚麻酸和花生四烯酸)n-3 型能防止动粥形成并使斑块消退，机制：(1)n-3PUFA 能抑制肝脏 TG 和 apoB 的合成,促进 VLDL 向 LDL 转化和 LPL 活化等。 (2) 抗血小板和扩张血管：(3)抗血管平滑肌细胞移植：抗血小板而抑制血小板生长因子 PDGF 的释放和 PDGF 促进血管平滑肌细胞向内膜转移增殖。 (4)改善血液流变学，降低血液粘滞度，增强红细胞的可塑性，改善微循环。17、动脉内皮保护药：保护动脉内皮的药物有：肝素、硫酸软骨素、硫酸普聚糖18、其他类：抗肾素血管紧张素的药物：卡托普利、洛沙坦；钙拮抗药：氨氯地平； NO供体类药：人参皂苷、激

9、活内皮细胞 NOS；内皮素受体拮抗药：Ro46-2005, 为口服非选择性 ETa、b 拮抗药二、急性冠脉综合症1、急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂（rupture）或糜烂（crosion ） ，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。ACS 主要包括不稳定性心绞痛（ unstable angina, UA） ，ST 段抬高的心肌梗死（ STEMI）及非 ST 段抬高的心肌梗死（ NSTEMI） 。 20、不稳定型心绞痛：临床表现：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1. 原为稳定型，在一

10、个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时 ST 段抬高2、急性心肌梗死:临床表现: 先兆： 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状: 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常 :最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约 20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭 :主要是急性左心衰竭。32%48%

11、。严重者可发生肺水肿体征:心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血 压: 一般都降低，且可能不再恢复其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。 心电图表现: 有 Q 波心肌梗死者： 1. 病理性 Q 波 2. ST 段抬高, 呈弓背向上型 3. T 波倒置 ; 无 Q 波心肌梗死者 : 1.无病理性 Q 波 2.相应导联 ST 段压低0.1mV实验室检查: 一般化验检查：白细胞、血沉；血清心肌酶：含量增高，CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙

12、蛋白I/T（TnI / TnT ）：增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物3、抗凝药物：普通肝素；低分子肝素；华法令;Xa 因子抑制剂；凝血酶直接抑制剂（DTI）4、抗血小板药物的分类：根据其作用机制将其分为：（1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括环氧酶抑制剂、磷酸二脂酶抑制剂、TXA2 合成酶抑制剂，TP（TXA2/ PGH2）受体拮抗剂等；（2）阻碍 ADP 介导血小板活化的药物；（3）血小板膜GP b/a 受体拮抗剂；（4）凝血酶抑制剂；（5）其他。5、血栓素 A2 抑制剂 1.乙酰水杨酸 (ASA)：抑制血小板的第二相聚集。抑制环氧酶，阻碍 AA 衍变为 TXA2

13、；抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶；抑制内源性 ADP、5-HT等释放。用法：阿斯匹林：50mg-300mg 6、磷酸二酯酶抑制剂 1、双嘧达黄（Dipyridamoll）潘生丁 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小板内环核苷酸含量（CAMP） ，增强内源性 PGI2 而起作用；抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集。高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反应用法：25-100g Tid2、西洛他唑，抑制磷酸二酯酶的活性使 cAMP 浓度上升，抑制血小板二相聚集，对一相聚集也有抑制作用；对血小板聚集块有解离作用；使血管平滑肌细胞cAMP 浓度上升，使血管扩张；增加末梢动脉的血流

14、量 用法：50mg Bid7、ADP-受体拮抗剂（噻吩吡啶类药） 1、主要通过与血小板的 ADP 受体（P2Y1 和P2Y12 受体）特异性结合，抑制血小板膜 ADP 受体的表达、结合及其活性。2、能够减弱其他激活剂（胶原和凝血酶等）通过血小板释放 ADP 途径引起的血小板聚集。 3、抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，通常停药后仍持续 7-10 天。代表药物：噻氯匹定；氯吡格雷：新型 ADP 受体拮抗剂，其化学结构与 TCPD 十分相似，与其不同的是口服后起效快，副作用明显低于前者，不需要查血象，现已成

15、为 TCPD 的替代药8、GP b a 受体拮抗剂 阻断血小板 IIb/IIIa 受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。单克隆抗体：阿昔单抗 肽类：KGD 环肽 依替非巴肽 非肽类衍生物：替罗非班9、抗缺血治疗：-受体阻滞剂 硝酸酯类钙 拮抗剂 血管转换酶抑制剂 其他10、ACC/AHA 抗缺血治疗的建议：I 类 静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续 ECG 监测，以发现缺血和心律失常（证据级别：C ）舌下含服或喷用硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级别：C ）有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱

16、和度大于 90。缺氧时需持续吸氧。 （证据级别：C ）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时，静脉注射吗啡。 （证据级别：C ）如果有进行性胸痛并且没有禁忌症，先静脉给首剂 -受体阻滞剂，然后改为口服。 （证据级别：B）频发心肌缺血并 -受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌症时，可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗（证据级别：B）ACEI 用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和 -受体阻滞剂治疗后的高血压患者，以及合并糖尿病的 ACS 患者。 （证据级别：B）IIa 类没 有禁忌症并且 -受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂。 （证据级别：C ） 所有 ACS 患者使用 ACEI（证据级别：B ） 药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动力学不稳定者，使用IABP（证据级别：C）IIb 类 非二氢吡啶类钙拮抗剂