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1、Humphrey-GPA 技术在识别正常眼压性青光眼病情进展中的作用 韩秀清 郑雅娟 吴桂杰 陈杰 吉林大学第二医院眼科 吉林大学第二医院生殖科 摘 要： 目的 探讨 Humphrey-青光眼进展分析 (GPA) 技术在监测正常眼压性青光眼 (NTG) 病情进展中的作用。分析识别 NTG 病情进展的有效指标。方法 回顾性分析确诊为 NTG 并坚持每 36个月来院随访的患者 30 例 48 只眼, 定期行眼压检查、裂隙灯检查、眼底、Humphrey 视野检查。根据视野结果, 分别采用临床评估方法和 Humphrey-GPA 技术分析视野的变化, 判断病情进展程度。结果 利用临床评估方法分析得出
2、18 眼进展, 30 眼无进展;利用 Humphrey-GPA 软件分析得出13 眼进展, 35 眼无进展。结论 临床评估方法与 Humphrey-GPA 技术在识别 NTG病情进展时有良好的一致性, Humphrey-GPA 技术能准确识别视野的细微变化, 较好评价 NTG 病情进展情况, 是监测 NTG 病情进展的重要指标。关键词： Humphrey-GPA 技术; 正常眼压性青光眼; 病情进展监测; 作者简介：陈杰 (1968-) , 女, 硕士, 副主任护师, 主要从事视野研究。作者简介：韩秀清 (1971-) , 女, 主管护师, 主要从事视野及海德堡视网膜断层扫描仪操作研究。基金：
3、吉林省卫生技术创新项目 (No.2016J047) 正常眼压青光眼 (NTG) 又被称作低眼压性青光眼, 是一种慢性、进行性视神经损害的高致盲眼病, 此类型青光眼由于病程长, 病变进展缓慢且发病初期患者症状并不典型易被忽视。与高眼压性青光眼不同的是, NTG 具有一些非眼压依赖性因素, 直至目前, NTG 还没有早期诊断的有效指标, 容易漏诊。临床上那些 NTG 患者常常是在体检或配镜时被发现的, 此时患者往往已有了视野的早期改变。而那些有自觉症状的患者就诊时视野改变往往已是中晚期。即使已经确诊为 NTG 的患者, 治疗也是一个更为棘手的问题。由于 NTG 的发病机制目前还不清楚, 它与全身各
4、个系统的疾病都有关联, 所以对 NTG 的治疗争议颇多。降眼压治疗对部分 NTG 患者有效, 减缓或阻止其视神经损害的进展;而还有部分患者即使不进行任何降低眼压的治疗, 其视神经损害也不进展, 处于青光眼视神经损害的静止期1。目前监测 NTG 的进展临床上主要还是以视野为主要手段, 虽然视盘结构的监测也非常重要, 但由于经济原因, 很多患者也只选择了视野检查, 视功能监测是判断 NTG 患者病情进展的金标准。本文旨在探讨Humphrey-青光眼进展分析 (GPA) 技术和临床评估方法在识别 NTG 病情进展中的作用的一致性。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性选择 2014 年 1 月至 20
5、16 年 12 月吉林大学第二医院眼科门诊确诊 NTG 并坚持每 36 个月来院随访的患者 30 例 48 只眼, 其中男 14 例 20 只眼, 女 16例 28 只眼, 年龄 4079 (平均 65.26) 岁。根据确诊时视神经损害情况分为早期 17 只眼;中期 22 只眼;晚期 9 只眼。纳入标准: (1) 没有合并白内障、角膜病及视网膜病变; (2) 矫正视力1.0, 屈光度6.00 D。 (3) 有完整的随访记录, 每个患者 3 年间至少有 6 次随访记录。1.2 方法一般检查:患者均已行常规眼部检查, 包括视力、裂隙灯、眼底镜、眼压 (Goldmann 压平眼压计) 检查。Hump
6、hrey 视野检查:采用 Humphrey-750i 型自动视野计, 选择号白色视标, 中央 30-2 阈值检测, 检测策略为瑞典交互阈值算法快速策略 (SITA-FAST) 。所有受检者在暗室中适应 510 min, 自然瞳孔状态下接受检查, 如有屈光不正者用相应透镜矫正。检查报告单中固视丢失率20%, 假阳性率15%, 假阴性率15%为可靠结果, 间隔 20 min 重复检查一次, 取可靠性高的报告单存档。分析方法: (1) 临床评估方法:选取每个患者 6 次随访结果, 由两位青光眼专家采用双盲法独立评估 48 只眼的视野进展情况, 意见不统一时由第三位专家确定最终结果。视野进展标准: (
7、1) 基线:暗点范围内2 个暗点加深 10 d B; (2) 暗点扩大:2 个加深 10 d B 的位点与基线暗点相连; (3) 出现新的暗点:基线暗点范围内或者与基线暗点相邻的 2 个或更多位点出现缺损, 其模式偏差概率 P 值=1%;或者视野中心 10内之前正常的位点敏感度下降 10 d B。以上改变, 在同一位点至少有一种改变在以后 2 次或3 次连续随访视野结果中出现, 则认为青光眼可能或极可能进展2。 (2) 利用 Humphrey-GPA 技术分析软件分析病情进展情况:取每个患者第 6 次随访记录, 利用 Humphrey-GPA 技术分析软件的趋势分析和事件分析判断为进展和非进展
8、。比较临床评估方法和 GPA 技术判断不同分期组进展眼数。1.3 统计学分析应用 SPSS22.0 统计软件进行 检验。2 结果GPA:早期进展 6 眼 (35.29%) ;中期进展 5 眼 (22.73%) ;晚期进展 2 眼 (22.22%) ,共 13 眼 (27.08%) 。临床评估方法:早期进展 8 眼 (47.06%) , 中期进展 7 眼 (31.82%) , 晚期进展 3 眼 (33.33%) , 共 18 眼 (37.50%) 。两种监测方法差异无统计学意义 (P0.05) 。两种方法共同判断进展 11 眼。GPA 中无进展 2 眼被临床方法判断为进展, 临床方法中 7 眼被
9、 GPA 判断为无进展。3 讨论有学者提出青光眼的发生发展是一个连续体, 从视网膜神经节细胞死亡、轴突丢失到出现视神经损伤和视野缺损, 分为不能发现阶段、结构改变阶段和视功能损伤阶段3。而 NTG 从发生到发展要经历漫长的过程, 目前的技术水平还不能达到早期诊断, 更多的主动干预是在 NTG 确诊后的随访监测过程中。当前, 对于 NTG 的治疗公认为降眼压、改善眼底血液循环、营养视神经及积极治疗全身疾病。有学者4认为对于进展快的 NTG, 应尽早采取手术治疗。由于大多数NTG 进展缓慢, 所以监测过程中识别 NTG 到底是否进展颇有难度, 往往各种仪器每次随访的参数都有反复且不对称, 无法分析
10、进展与否, 加上患者有很多并不能坚持随访, 所以医生常常也无法给出治疗方案。相反对于那些能坚持随访的 NTG 患者, 利用传统的临床评估方法和 Humphrey-GPA 技术分析软件都能较准确地识别出进展程度。临床评估方法是一种方便快捷的方法, 它不需要仪器的介入, 又可以随时与各种检查结果比对, 缺点是主观性强, 医生判断结果出入较大, 尤其对那些每次检查结果暗点比较分散的视野, 不同专家给出的结果颇有不同。一些专家比较注重平均缺损 (MD) 值、模式标准差 (PSD) 和视野指数 (VFI) , MD 是整体偏差图中显示的偏差分贝值的加权平均值, VFI 值权重侧重于中央视野, 同神经节细
11、胞密度和视功能高度一致。MD 和 VFI 值都是判断视野进展的很好的指标, 但它们反映的是普遍敏感性, 不排除屈光间质的干扰 (如白内障) , 尤其是中晚期患者, 无法分辩每一点的缺损是由于青光眼病变本身所致, 还是屈光间质亦或是年龄相关而引起的变化, 很难判断进展与否, 而且NTG 进展缓慢, 每次检查的 MD 值和 VFI 值变化不会很明显。PSD 值更突出局限性缺损, 所以在病情早期和晚期时, 它的值会相对小, 而中重度缺损时, 反而值会增大, 所以它不能单独反映视野的进展。在视野进展分析中, 模式偏差概率图的作用相对重要, 尤其是轻中度缺损, 而对于重度缺损, 灰度图的意义更为重大。H
12、umphrey-GPA 技术分析软件是目前应用较为广泛的一种青光眼进展分析软件, 可以帮助医生用 SITA Standard、SITA Fast 和 Full Threshold 视野测试检测有统计学意义的视野缺损进展。GPA 在进展分析图中提供事件分析;此图以中心视野各点模式偏差中测试/再测试的变化限制为基础。模式偏差测量技术专用于过滤出大多数视丘常规高度变化, 有助于区分局部青光眼缺损和导致视力下降的其他病因。GPA 在 VFI 回归分析中提供趋势分析。VFI 仅以模式偏差中极低的点为基础, 因此, 相对而言, 会因白内障而对视野变化不太敏感, 从而成为评价进展的一个更稳固的衡量标准。描绘
13、 VFI 值可以量化进展率并提供进展模式的视觉趋势。在 GPA 报告单中还会出现 GPA 警告语, 值得注意的是:GPA 警告针对的是整只测试眼, 而非视野中的特定点。如果有3 个测试点在至少 2 个连续的测试中出现有统计意义的恶化, 则显示可能的进展。如果有3 个测试点在至少 3 个连续的测试中出现有统计意义的恶化, 则显示确信的进展。GPA 弥补了视野检查惯有的多变性, 是一个用于青光眼早期诊断试验和随访的新方法5。GPA 做分析时至少需要 3 次视野检查结果, 其中 2 次作为基线, 另外 1 次作为随访结果。每一次随访检查结果都和 2 次基线检查的平均阈值进行比较。这种青光眼进展分析和
14、视野进展的临床演变有很好的相关性, 它与原有的 (任何位点敏感度减低 5 d B 认为是恶化了) 进展判断标准非常接近6。分析 NTG 患者的视野特点发现, 上半视野受损的患者较多, 而且, 早期的旁中心暗点或鼻侧阶梯继续发展往往会侵入中心固视点。本研究中, 临床评估方法判断出的进展眼中有 2 例 GPA 并没有判断出来, 经过分析发现 1 例是基线范围内位点缺损以低分贝加深, 另 1 例是中心 10范围内单个位点缺损加重, 这与以往的研究7结果一致。这也正是 GPA 软件的局限性所在。而临床评估方法恰恰弥补了这种不足。研究表明利用 Humphrey-GPA 技术分析软件结合临床评估方法可以相
15、互弥补不足, 准确判断出 NTG 患者视野进展情况。当然, 鉴于 NTG 在发生发展中有诸多全身因素参与其中及其病程中复杂的视盘结构和功能的变化, 需要根据多种仪器的检测结果综合判断, 既需要定性分析也需要定量监测, 更需要结合临床病史并排除其他全身情况才能更及时可靠地发现青光眼视神经损害和进展, 以便更好地实施早期干预、早期治疗8。参考文献1杨迪亚, 王宁利.重视原发性开角型青光眼的整合眼科学研究J/CD.中华眼科学杂志, 2016;6 (1) :1-6. 2 Asman P, Wild JM, Heijl A.Appearance of the pattern deviation map
16、as a function of change in area of localized field lossJ.Invest Ophthalmol Vis Sci, 2004;45 (9) :3099-106. 3 钟华, 袁援生.视野在青光眼视功能监测中的应用J.中华眼科医学杂志, 2011;1 (1) :8-15. 4 郭斌, 杨新光, 范钦华, 等.正常眼压性青光眼滤过性手术前后视盘形态和视野的变化J.临床眼科杂志, 2012;18 (2) :104-8. 5 郑亚洁, 高鹰.不同方法在评价开角型青光眼病情进展中的应用J.军事医学, 2015;39 (8) :644-8. 6 彭家升, 袁援生.识别原发性青光眼视野缺损进展J.昆明医学院学报, 2012; (1B) :255-9. 7 彭家升.GPA 在识别原发性青光眼视野进展中的临床应用研究D.昆明:昆明医科大学, 2012. 8 潘英姿, 方圆.图
