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1、中心静脉导管堵塞相关因素分析及集束化干预策略吕帅岚（马鞍山市人民医院重症医学科 安徽马鞍山）【摘要】导管堵塞是中心静脉导管的常见并发症之一,在治疗的过程中增加了患者的痛苦及治疗成本,有必要采取预防控制措施，减少其发生率。本文概述了导管堵塞相关因素及如何实施集束化干预策略预防导管堵塞，并介绍了导管堵塞的处理方法。【关键词】中心静脉； 导管堵塞； 集束化干预策略随着重症医学的发展，中心静脉导管(central venous catheter，cVc)已在临床上广泛应用于输液、输血、全胃肠外营养、中心静脉压测定、血液透析等。中心静脉置管是抢救危重患者的必要生命通道，因患者病情需要，频繁使用血制品、肠
2、外营养等高渗液体，使导管堵塞成为中心静脉置管常见的并发症之一 1。再插管既增加患者痛苦及治疗成本，又增加感染的机率，因此明确导管堵塞相关因素并在护理中采取恰当的措施，有着重要的临床意义。许多护理同仁对导管堵塞问题进行大量临床观察及研究，现就其相关因素及干预措施综述如下。1. 中心静脉导管堵塞的相关因素1.1 血栓性导管堵塞CVC 多为血栓性导管堵塞，引起堵塞的因素主要有以下几个方面:1.1.1 导管材料选择导管材料与血栓形成的关系按由高到低的次序为聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶。因硅胶管生物相容性高，损伤血管内皮程度小，所以发生血栓性堵塞的几率小 2。1.1.2 置管部位殷秋阳 3等文
3、献中表明：股静脉穿刺置管的导管堵塞率（57.89%）明显高于颈内静脉及锁骨下静脉置管（11.48%）者，原因是可能该处靠近髋关节，因腹压作用使股静脉压高于导管内压，血液易返流入导管腔等因素有关。1.1.3 导管留置时间留置时间增加，各种影响导管通畅因素累积作用，使导管内沉积物逐渐增多，堵塞发生率增加。导管留置时间超过 1 个月后血栓形成发生率明显升高2 。1.1.4 导管维护不规范1）未采用正确封管方法 脉冲式封管法使导管内壁沉积物明显减少，堵管发生率低于间断推注法。邓平 4观察了两种封管方法堵管发生率，研究结果证实了此观点。2）未正确使用封管液浓度及剂量 临床研究表明：使用 10-50u/m
4、l 肝素钠溶液 3-5ml 封管，导管堵塞率明显低于生理盐水组 1。3）停止输液时间过长，液体输入速度过慢，采血时间过长 5。1.1.5 患者因素 血液高粘滞性是导致 CVC 堵塞的重要原因,监护室的患者为导管堵塞的高危人群，需要加强护理 6。1.2 非血栓性导管栓塞罗洪等 7CVC 堵塞物的实验室研究结果表明：肠外营养液较其他药物更容易引起导管堵塞。 （1）长期输注高营养液、脂肪乳、氨基酸、血制品等高渗液时，因其分子颗粒大，粘稠度高，其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底而导致导管堵塞 8，有时在外露的导管内有黄白色的沉淀物；（2）输注药物浓度过高而产生结晶，如 20%甘露醇易
5、造成晶化堵塞 9；（3）药物 PH 值变化或发生配伍禁忌，或是在同一种管道中使用多种药物，导致药物相互反应，产生小颗粒从而导致堵塞 10。2. 导管相关性堵塞的预防及集束化干预策略集束化干预策略(Bundle of Care)，是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患 11 。研究表明，每一项干预都经临床证实能提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局 12。集束化理念首先作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法被引入ICU临床实践中 13。这里笔者强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集束化干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中几
6、措施来执行，否则就违背了集束化干预策略的精神。CVC导管堵塞的集束化干预策略主要包括以下措施：选择合适的置管部位、加强巡视，合理使用导管、A-C-L导管维护程序、使用无针输液接头、合理用药，注意配伍禁忌、预防导管相关性血流感染。2.1 选择合适的置管部位 对患者进行评估，根据患者情况及各种途径留置 CVC 的优缺点，选择合适的置管部位及导管。需长期留置的患者，优先选用锁骨下静脉、颈内静脉途径，尽量避免股静脉置管 14。多腔静脉导管由于静脉通道多，管腔分隔，在满足不同成分液体同时输注时，避免了因药物的配伍禁忌而导致的药物沉淀堵塞导管，但同时也增加了接头污染的机会 15。2.2 加强巡视，合理使用
7、导管 躁动患者，适当给予保护性约束，防止导管脱出，观察导管留在皮肤外的刻度，以便及时确认导管有无移位，有无折成锐角，维持输液的连续性，避免导管回血，保持通畅。CVC 不宜做输血、抽血标本等用途，以防堵塞 2。2.3 A-C-L 导管维护程序美国 Lynn Hadaway16女士提出 A-C-L 导管维护程序能有效预防导管堵塞2.3.1 A(assess,评估) 每次使用前进行评估，通过抽回血判断导管是否通畅。导管有完全性堵塞和部分性堵塞，液体经 CVC 重力输液时，输液速度可达90 滴/分以上；如发生输液速度明显变慢，60 滴/分，则为部分性堵塞；液体不滴，回抽无物，阻力很大，则为完全性堵塞
8、17。2.3.2 C （clear,冲管) 每次输液、输血前后或两种不相容药物之间、持续输液等必须冲管，发现输液速度减慢或不畅及时冲管。美国静脉输液护理协会(INS)建议使用无防腐成分的等渗盐水或其他冲洗液(两性霉素B应用5葡萄糖液)冲洗导管。每次冲管液的最小量应为导管加附加装置容量的两倍 18 。脉冲式冲管，不可暴力冲管，防止导管断裂。注射器应选择对导管产生较小压强的型号，建议选择10 ml管径的注射器用于冲封管。在见到回血，每日治疗前后，大量的输入刺激性、大量电解质及黏度较大的药物后，要用09氯化钠溶液10ml冲管，可将多余的药液冲入血管内，冲管时可轻轻转动导管外露部分。在冲管时，要采取脉
9、冲式冲管的方法，即每推注02 ml，暂停1 s，再推入02 ml，（即推注时一快一慢）如此反复直至完成冲管，这种冲管方法能够在血液中形成小漩涡，有利于导管内的残留药液冲洗干净 19 。2.3.3 L(lock,封管) 封管采用SASH(S一等渗盐水，A一药物注射，S一等渗盐水，H一肝素溶液)法进行，防止与肝素不相容的药物液体发生配伍禁忌。临床上常用09 氯化钠溶液及肝素液稀释正压封管，预防导管堵塞。09氯化钠溶液有维持细胞外渗透压及水、电解质平衡的作用，可防止血液凝固。肝素是一种硫酸化的带高负电荷的酸性黏糖混合物，可抑制血小板黏附、聚集和释放，为一种高效能的抗凝血物质，稀释后作为封管液可防止导
10、管血栓栓塞 20 。临床使用的肝素盐水浓度报道不一致，在10-100u/ml之间，对凝血功能差以及肝素过敏者可单独使用等渗盐水作为封管液。目前尿激酶溶液封管也已在临床中应用，尿激酶是一种蛋白水解酶，溶栓效果好，但价格较高，可应用于血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病等不宜使用肝素的患者。在临床对比应用中，尿激酶溶液的溶栓效果最好，肝素液的堵管率低于09氯化钠溶液封管的堵管率。封管时必须做到正压、匀速、缓慢、避免快速用力推注致血液反流。在注射器内还有最后o5 ml-1 ml封管液时，以边推注药液、边退针的方法拔出注射器针头 21（推注速度大于拔针速度）以确保导管内全部为肝素液，匀速推注的同时，卡
11、住滑动夹。滑动夹应夹在近心端为宜。静脉输液协会(Infusion Nurses Society INS)推荐封管液的液量应为导管容积的2倍+辅助延长管的容积。辅助延长管的容积通常成人为12 ml，小儿051 ml。2.4 使用无针输液接头 应用可来福等正压输液接头，较普通肝素帽导管堵塞发生率有显著降低 22 。肝素帽封管后未高于血管内压力，抽出针尖时，导管压力下降是导致回血的一个主要原因。正压输液接头冲管和封管时，去掉注射器后液体向导管前端运行，硅胶帽可弹回高于塑胶通道位置，封闭液体通道保持无菌状态，防止回血，从而降低导管堵塞发生率，而且无需抗凝剂封管，对有凝血机制障碍患者尤为适宜 23。2.
12、5 合理用药，注意配伍禁忌重症医学科患者使用的药物多而复杂，护士必须掌握输入药物的特性。安排输液顺序时，注意先输乳剂，后输非乳剂 24。先输粘稠液体，后输等渗液体，配置药物时应做到充分溶解，同时应注意药物之间的配伍禁忌。如经导管注入呈酸性的万古霉素，又再注入碱性药物如呋塞米，中间若未用等渗盐水冲洗，这时二者就会发生反应产生沉淀物而引起堵管；某些药物如丁胺卡那霉素、妥布霉素、地西泮、阿霉素等与肝素存在配伍禁忌，进行药物治疗前或封管前若未用等渗盐水冲洗导管，药物就可能与肝素发生作用产生沉淀 25。2.6 预防导管相关性血流感染 CVC属于侵入性操作，可损伤皮肤黏膜屏障作用，应严格预防导管相关性血流
13、感染。研究表明，中心静脉导管置入后血中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面形成一层纤维膜，从而成为微生物良好的寄生场所，有利于管腔内微生物侵入与定植。纤维膜同时也是凝血过程的激活物，最后形成较大血栓，造成堵塞 3。实施导管相关性感染的干预措施主要有以下几方面：2.6.1 规范手卫生完善手卫生设备，提供快速手消毒剂，量化手消毒剂使用剂量，采取考核与奖励制度，提高手卫生依从性 26。2.6.2 穿刺导管时提供最大无菌屏障最大无菌屏障是指置管时，操作者及其助手，洗手、戴口罩、戴帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套，对患者采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位 11。2.6.3 使用0.5%安尔碘或2%洗必
14、泰皮肤消毒有研究表明：2%洗必泰具有灭菌持续后效应，有助于降低导管相关性血流感染的发生率 27。2.6.4 对成人患者至少一周更换敷料，纱布两天更换一次 28。2.6.5 每日评估导管功能，尽早拔除导管 11。2.6.6 紧急导管置管，若无严格无菌操作，应尽快于48小时内更换导管 11。3. 导管堵塞的处理导管堵塞后，切忌用力推注或冲管，否则会出现导管破裂或血栓脱落引起脏器栓塞等严重后果，应寻找原因后亦以恰当的处理。首先应检查体外因素和体位，如系导管扭曲打折所致，解除扭曲打折部位即可解除堵塞。3.1 药物选择再通方法要根据导管堵塞的物质选用脱内鞘药物，药物沉积的根据药物PH值选择弱盐酸或磷酸氢
15、钾；脂肪乳剂的可选用70%乙醇；易溶于碱性药物的可选择5%碳酸氢钠；尿激酶可直接使纤维蛋白溶酶原变为纤维蛋白溶酶，使血栓溶解，其对新鲜血栓效果较好，故溶栓应及早进行 29，在导管堵塞后6小时溶栓，对溶栓药物反应较敏感，复通机会较大，采用浓度为5000U/ml的尿激酶 30。3.2 再通方法可采用回抽法进行再通处理：三通的两个接口分别接10ml注射器及抽好的2ml药液的注射器，回抽10ml注射器使导管内呈负压，关闭接10ml注射器的三通口，同时打开接2ml注射器的三通口，注入药液后再将接导管的三通口关闭，使药液保留在导管内60分钟。打开三通回抽，如有回血证明操作成功，可回抽3ml血液弃掉，0.9
16、%氯化钠溶液冲管后继续输液。如不成功，同样方法重复几次，如均不成功，应尝试放弃，重新更换导管。上述操作因药液是经负压状态进入导管，不会导致导管破裂，同时所注入的药物剂量不会超过导管容量，也不会导致药物过量注入。血液疾病的患者首选尿激酶，要求现配现用。刘金玉 31用肝素+挤压导管再通处理法，能有效解除导管血凝性堵塞。对复通不成功者，可行原位换管，李莉 32等报道：用原位换管法成功率可达92.39%。4. 结语中心静脉置管技术为抢救危重症患者提供了安全、快捷、有效的救治及监测途径，保持导管的通畅性具有重要的临床意义。随着临床医务人员对导管堵塞原因的不断了解，提出了诸多预防控制措施，作为护理人员的控制因素尤为重要。越来越多的国内外学者将集束化理念应用于临床实践中 33 ，集束化干
