胆囊结石伴急性胆囊炎

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1、胆囊结石伴急性胆囊炎（胆囊炎）入院记录主诉：腹胀、腹痛，伴呕吐、发热 5 天。 现病史：患者 5 天前无明显诱因出现突发腹胀、腹痛，呈持续性绞痛，以右上腹为著，无放射痛。伴恶心、呕吐、厌食；伴寒战高热；无嗳气及返酸，无呕血及黑便，无腹泻，稍有血尿，无尿痛，无全身皮肤黏膜黄染等异常。在家行输液抗炎治疗，腹痛少减轻。今为求系统治疗来我院诊治，行彩 CT 检查提示：1、肝内胆管小结石；2 、胆囊炎并胆囊小结石。门诊以 “ 胆囊结石并急性胆囊炎”收住我科。患者自发病以来，患者饮食差、睡眠尚可，未解大便，2 天前小便稍带血，现小便色黄，体重减轻约 5Kg。 既往史：既往体健，无高血压、糖尿病及脑血管疾病

2、史；无肝炎，肺结核等传染病密切接触史；无外伤、手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。 个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，已戒烟，无酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，育 2 子 1 女，配偶及子女体健。 家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。 体格检查T 36.5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 123/79 mmHg 老年男性，发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤、巩膜未见黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，两侧睑裂等大，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；

3、听力正常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔无异常分泌物，通气良好；咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，叩诊未及局部实变区，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心率 80 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体见外科情况。脊柱及四肢未见畸形，肢体活动灵活，肌力正常。肛门外生殖器无异常。肱二、三头肌及跟、膝腱反射正常，巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。 外科情况：腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛不明显，Murphy 征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，

4、肠鸣音 4 次/分钟，未闻及气过水声。 辅助检查时间 项目 结果 医院2007-06-06 彩超 胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。 滨医附院2009-10-05 上腹 CT 1、肝内胆管小结石；2 、胆囊炎并胆囊小结石。 滨医附院初步诊断 :胆囊结石伴急性胆囊炎首程病例特点：1.患者张悦喜，男，61 岁因“腹痛，伴呕吐、发热 5 天 ”入院。2.患者 5 天前无明显诱因出现突发腹胀、腹痛，呈持续性绞痛，以右上腹为著，无放射痛。伴恶心、呕吐、厌食；伴寒战高热；无嗳气及返酸，无呕血及黑便，无腹泻，稍有血尿，无尿痛，无全身皮肤黏膜黄染等异常。在家行输液抗炎治疗，效果欠佳。今为求系统治疗来我院诊治，行彩 CT

5、 检查提示： 1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。门诊以“ 胆囊结石并急性胆囊炎 ”收住我科。患者自发病以来，患者饮食差、睡眠尚可，未解大便，2 天前小便稍带血，现小便色黄，体重减轻约 5Kg。3.T 36.5 P 80 次/分 R 20 次/ 分 BP 123.0/79.0mmHg,老年男性，一般情况可，神志清精神可，自主体位，查体合作，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常。腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛明显，Murphy 征（+） ，肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分钟，未闻及气过水声。

6、4.辅助检查：上腹 CT 1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。彩超 胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。初步诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎诊断依据：1 、患者张悦喜，男，61 岁因“ 腹痛，伴呕吐、发热 5 天余”入院。2、腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张 ,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛不明显，Murphy 征（+） ，肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音 4次/分钟，未闻及气过水声。3、上腹 CT 1、肝内胆管小结石；2 、胆囊炎并胆囊小结石。彩超 胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。鉴别诊断：1、细菌性肝脓肿：临床常表现为：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大。 彩超、CT 可鉴别。2、急性胰腺

7、炎：常有暴饮暴食、饮酒，胆石病等病史临床表现为：腹痛、腹张、恶心、呕吐腹膜炎体征血 AMY 及彩超、 CT 等有助于鉴别。3、急性阑尾炎：典型者表现为转移性右下腹痛，可伴有恶心呕吐等非特异性消化道症状。查体常有麦氏点压痛反跳痛，结肠充气试验可阳性，彩超检查可见阑尾肿胀增粗，手术切除，病理检查可确诊。诊疗计划：1.完善各项辅助检查，进一步明确诊断；2.解痉止痛、补液及对症支持处理；3.做好术前准备，择期手术，必要时急症手术治疗。一般护理记录：患者因右上腹胀痛伴寒战、发热 4 天，CT 检查示肝内胆管结石于 10：00步行入院。患者于 4 天前无明显诱因出现右上腹胀痛伴寒战、发热，在当地输液治疗缓

8、解，来我院行 CT 检查示肝内胆管结石、胆囊结石，为行手术治疗入院。既往体健。查体：中年男性，一般情况可，入院血压 123/79mmHg，体温 37.3；腹部膨隆，右上腹压痛。入院后给予肝胆外科护理常规，完善辅助检查，介绍病区环境、住院制度、负责医师护士，指导清淡饮食。无危重护理记录术前小结：患者张悦喜，男，61 岁因“腹痛，伴呕吐、发热 5 天”入院。T 36.5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 123.0/79.0mmHg,老年男性，一般情况可，神志清精神可，自主体位，查体合作，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常。腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、

9、肠型及蠕动波；右上腹压痛明显，Murphy 征（+ ） ，肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分钟，未闻及气过水声。术前诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎手术指征：腹痛，伴呕吐、发热 5 天。诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。拟施手术名称和方式：胆囊切除术拟施麻醉方式：气管内插管全麻静吸复合麻醉注意事项：严格无菌原则，术中解剖仔细，注意避免损伤血管、神经、肠管等重要脏器结构。已将手术必要性、可能性及危险性告知患者及其家属，均表示理解，同意手术，并已在手术协议书上签字。手术日期：2009-10-08， 11:00手术记录：姓名： 张悦喜 性别： 男 年龄： 61 岁 手术日期

10、：2009 年10 月 17 日，12:06临床诊断： 术前诊断 胆囊结石伴急性胆囊炎术后诊断 胆囊结石并急性坏阻性胆囊炎病理诊断：急性坏疽性胆囊炎并周围炎。 切下标本送病理：是手术名称：胆囊切除术手术者：张兴元助手：林绪涛 吴鹏护理：李雪梅手术时间：共用 1 小时 19 分钟 术中输血： 麻醉方法：气管内插管全麻静脉复合麻醉麻醉者：贾树山手术经过：麻醉成功后，患者平卧于手术台上，术野常规消毒、铺无菌巾单，取右侧肋缘下斜切口长约 15cm，逐层切开腹壁全层入腹，洗手探查见胆囊明显增大，约 1255cm 大小，壁增厚，张力高，穿刺抽出脓性胆汁，胆囊三角炎性水肿，解剖结构不清，探查肝脏、脾脏、胃肠、盆腔等未见明显异常，证实诊断后决定行逆行法胆囊切除。首先行胆囊穿刺减压，吸出脓性胆汁约100ml，混有较多泥沙样结石，然后以艾利斯钳提起胆囊底部，沿胆囊与肝脏之间的间隙剥离胆囊床，直至胆囊颈部，靠近胆囊结扎切断胆囊动脉，仔细辨认胆囊管、肝总管、胆总管三者之间的关系后，钳夹胆囊管，切除胆囊，胆囊管近端双重结扎，再次检查，见胆总管无增粗，其内未扪及结石。遂将胆囊床电凝止血。生理盐水冲洗腹腔，查无出血及胆漏，胆囊床放置腹腔引流管一根，清点敷料器械如数，逐层缝合切口。手术顺利,术中出血不多，术后护送患者安返病房。术后首次血压 95/68mmHg,标本送检。