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1、爱雅士口腔诊所收费标准编号 项目 价格 收费标准诊断临床口腔评估KQ0120 定期口腔检查评估复诊病人 30 元 免费KQ0140 有限口腔检查评估 - 根据病人主诉 30 元 免费KQ0145 3 岁以下患者乳牙咨询和口腔检查 30 元 免费KQ0150 综合口腔检查 - 新病人或复诊病人 30 元 免费KQ0160 详细广泛的口腔检查 - 根据病人主诉，出报告 30 元 免费KQ0170 重新检查评估 - 有限的，根据病人主诉（复诊病人；非治疗后复诊） 30 元 免费KQ0180 综合牙周检查 - 新病人或复诊病人 180 元 免费X 线影像检查/诊断（包括解释）KQ0210 口内 - 全
2、系列（包括咬合翼片） 25-50 元/张KQ0220 口内 - 第一张根尖片 25 元/张KQ0230 口内 - 额外的根尖片 25 元/张KQ0240 口内 - 咬合片 50 元/张KQ0250 口外 - 第一张片 25 元/张KQ0260 口外 - 额外片子 25 元/张KQ0270 咬合翼片 - 单张片 50 元/张KQ0272 咬合翼片 - 两张片 50 元/张KQ0273 咬合翼片 - 三张片 50 元/张KQ0274 咬合翼片 - 四张片 50 元/张KQ0277 垂直咬合翼片- 7 到 8 张片 50 元/张保险期间内，可在口内根尖片、口内咬合片、口外片或咬合翼片中选择一张免费拍
3、摄；额外的则为原价的 95%KQ0330 曲面断层片 120 元/张 85%KQ0350 颌面摄影照片 不确定 85%测试和检查KQ0415 细菌检查，培养，敏感性 不确定 免费KQ0425 龋易感性测试 不确定 免费KQ0431 附加诊断前测试帮助诊断粘膜异常，包括癌前和恶性病损，不包括活检和细胞学检查步骤 无 免费KQ0460 牙髓活力测 不确定 免费KQ0470 诊断模型 80 元/单颌 免费预防牙科预防KQ1110 全口洁治（超声波洁牙、抛光和喷砂） 150-450 元洁牙卡约定的有效次数内免费KQ1120 口腔维护 - 儿童 无 免费典型的氟治疗（诊所操作）KQ1203 典型氟化物应
4、用（不包括预防）- 儿童 140 元/单颌 免费KQ1204 典型氟化物应用（不包括预防）- 成人 140 元/单颌 免费KQ1206 典型涂氟；治疗中高风险易患龋病人 140 元/单颌 免费其它预防服务KQ1310 控制牙科疾病的营养咨询 无 免费KQ1320 预防和控制牙齿疾病相关吸烟咨询 无 免费KQ1330 口腔卫生宣教指导 无 免费KQ1351 窝沟封闭 - 每颗牙 80 元/颗 95%间隙保持（被动矫治器）KQ1510 间隙保持 - 固定 - 单侧 不确定 95%KQ1515 间隙保持 - 固定 - 双侧 不确定 95%KQ1520 间隙保持 - 活动 - 单侧 不确定 95%KQ
5、1525 间隙保持 - 活动 - 双侧 无 95%KQ1550 重新粘结间隙保持器 无 95%KQ1555 去除固定间隙保持器 无 95%充填及牙体修复银汞充填（包括抛光）KQ2140 银汞 - 一面，乳牙或恒牙 无KQ2150 银汞 - 两面，乳牙或恒牙 无KQ2160 银汞 - 三面，乳牙或恒牙 无KQ2161 银汞 - 四面及以上，乳牙或恒牙 无树脂 - 基于树脂的修复体 - 直接KQ2330 树脂 - 一面，前牙 280 元KQ2331 树脂 - 两面，前牙 340 元KQ2332 树脂 - 三面，前牙 450 元KQ2335 树脂 - 四面及以上或涉及切端(前牙） 950 元KQ23
6、90 树脂冠，前牙 340 元KQ2391 树脂 - 一面，后牙 220 元KQ2392 树脂 - 两面，后牙 270 元KQ2393 树脂 - 三面，后牙 360 元KQ2394 树脂 - 四面及以上，后牙 无保险期间内，第一颗牙齿收费为原价的50%，其它的为原价的 95%嵌体/高嵌体 修复体 KQ2510 嵌体 - 金属 - 一面 1360 元/个 95%KQ2520 嵌体 - 金属 - 两面 1360 元/个 95%KQ2530 嵌体 - 金属 - 三面及以上 1360 元/个 95%KQ2543 高嵌体 - 金属- 三面 1360 元/个 95%KQ2544 高嵌体 - 金属- 四面及
7、以上 1360 元/个 95%KQ2610 嵌体 - 全瓷 - 一面 2500 元/个 95%KQ2620 嵌体 - 全瓷 - 两面 2500 元/个 95%KQ2630 嵌体 - 全瓷 - 三面及以上 2500 元/个 95%冠 - 单个修复体KQ2740 冠 - 全瓷 2800 元/颗 95%KQ2750 冠 - 高贵金属烤瓷 3100 元/颗 95%KQ2751 冠 - 常用金属烤瓷 1250 元/颗 95%KQ2752 冠 - 贵金属烤瓷 3280 元/颗 95%KQ2780 冠 - 3/4 冠 高贵金属铸造 无 95%KQ2781 冠 - 3/4 冠 常用金属铸造 无 95%KQ27
8、82 冠 - 3/4 冠 贵金属铸造 无 95%KQ2790 冠 - 全冠 高贵金属铸造 无 95%KQ2791 冠 - 全冠 常用金属铸造 750 元/颗 95%KQ2792 冠 - 全冠 贵金属铸造 2680 元/颗 95%KQ2794 冠 - 钛 1850 元/颗(全冠) 95%KQ2799 冠 - 临时冠 80 元/颗 95%其它修复服务KQ2910 重新粘接嵌体，高嵌体，或部分修复体 100 元/颗 95%KQ2915 重新粘接铸造或预制桩，核 100 元/颗 95%KQ2920 重新粘接冠 100 元/颗 95%KQ2930 预制不锈钢冠 - 乳牙 无 95%KQ2931 预制不锈
9、钢冠 - 恒牙 无 95%KQ2940 安抚充填 70 元/颗 95%KQ2950 作核，包括牙本质钉 无 95%KQ2951 固位钉 - 每牙，除修复体外 无 95%KQ2952 除冠以外的桩和核，间接制作 680 元/颗 95%KQ2954 除冠外的预制桩和核 680 元/颗 95%KQ2955 移除桩（与根管治疗不相关） 200 元/颗 95%KQ2960 唇侧贴面（树脂贴面）- 椅旁 1500 元/颗 95%KQ2961 唇侧贴面（树脂贴面）- 技工室 1600 元/颗 95%KQ2962 唇侧贴面（瓷贴面）- 技工室 2800 元/颗 95%KQ2970 临时冠（折裂牙） 不确定 9
10、5%KQ2980 冠修理，出报告 无 95%根管盖髓KQ3110 盖髓 - 直接（不包括最后修复体） 70 元/颗 95%KQ3120 盖髓 - 间接（不包括最后修复体） 70 元/颗 95%牙髓切断术KQ3220 牙髓切断术治疗（不包括最后修复体）- 去除冠髓到牙本质牙骨质界并放置药物 无 95%KQ3221 牙髓清创，乳牙和恒牙 220 元/颗 95%乳牙根管治疗KQ3230 牙髓治疗（可吸收充填）- 前牙，乳牙（不包括最终修复体） 230 元/颗 95%KQ3240 牙髓治疗（可吸收充填）- 后牙，乳牙（不包括最后充填） 460 元/颗 95%根管治疗（包括治疗方案，临床程序和随诊）KQ
11、3310 前牙（不包括最后充填） 780 元/颗 95%KQ3320 双尖牙（不包括最后充填） 1060 元/颗 95%KQ3330 磨牙（不包括最后充填） 1360 元/颗 95%KQ3332 不完全根管治疗； 不可操作，不可恢复或折断牙 无 95%根管治疗（包括治疗方案，临床程序和随诊）KQ3346 以前做过根管治疗牙的再次根管治疗 - 前牙 1020 元/颗 95%KQ3347 以前做过根管治疗牙的再次根管治疗 - 双尖牙 1300 元/颗 95%KQ3348 以前做过根管治疗牙的再次根管治疗 - 后牙 1600 元/颗 95%根尖诱导成形术/再矿化过程 KQ3351 根尖诱导形成术/再
12、钙化 - 初诊（根尖闭合/钙化修补穿孔，根吸收,其它 .） 1000 元/颗 95%KQ3352 根尖诱导形成术/再钙化 - 中间换药（根尖闭合/钙化修补穿孔，根吸收,其它.） 1000 元/颗 95%KQ3353 根尖诱导形成术/再钙化 - 最终治疗（根尖闭合/钙化修补穿孔，根吸收,其它.） 1000 元/颗 95%根尖切除术/根周 服务KQ3410 根尖/根周 手术 - 前牙 1200 元/颗 95%KQ3421 根尖/根周 手术 - 双尖牙（第一个牙根） 1200 元/颗 95%KQ3425 根尖/根周 手术 - 磨牙（第一个牙根） 1200 元/颗 95%KQ3426 根尖/根周 手术
13、（额外的牙根） 1200 元/颗 95%KQ3430 倒充填 - 每个根 3600 元/颗 95%KQ3450 截根术 - 每个根 1200 元/颗 95%其它根管治疗KQ3920 牙半切除术（包括牙根去除)，不包括根充治疗 900 元/颗 95%牙周手术服务（包括通常术后维护)KQ4210 牙龈切除或牙龈成型术 - 每个象限的四个及以上相邻牙齿或相邻牙间隙 800 元/颗 95%KQ4211 牙龈切除或牙龈成型术 - 每个象限的一个到三个相邻牙齿或相邻牙间隙 800 元/颗 95%KQ4240 牙龈翻瓣术，包括根面平整 - 每个象限的四个及以上相邻牙齿或相邻牙间隙 800 元/颗 95%KQ
14、4241 牙龈翻瓣术，包括根面平整 - 每个象限的一个到三个相邻牙齿或相邻牙间隙 800 元/颗 95%KQ4249 临床冠延长 - 硬组织 800 元/颗 95%KQ4260 骨手术（包括翻瓣进入和关闭）- 每个象限的四个及以上相邻牙齿或相邻牙间隙 800 元/颗 95%KQ4261 骨手术（包括翻瓣进入和关闭）- 每个象限的一个到三个相邻牙齿或相邻牙间隙 800 元/颗 95%KQ4270 带蒂软组织翻瓣术 800 元/颗 95%KQ4271 游离软组织移植术（包括供（皮）区手术） 800 元/颗 95%KQ4273 上皮结缔组织翻瓣术，每牙 800 元/颗 95%KQ4274 近远中楔形
15、术（未与同一解剖区域的手术同时进行时） 800 元/颗 95%非手术牙周服务KQ4320 临时夹板 - 冠内 450 元/颗 95%KQ4321 临时夹板- 冠外 450 元/颗 95%KQ4341 牙周刮治和根面平整 - 每个象限四个及以上牙位 80-150 元/颗 95%KQ4342 牙周刮治和根面平整 - 每个象限一到三个牙位 80-150 元/颗 95%KQ4355 全口清创术，以进行综合评估和诊断 无 95%KQ4381 局部应用可控的抗微生物药剂，出报告 无 95%其它牙周服务KQ4910 牙周维护 150 元 95%KQ4999 其它牙周治疗步骤，出报告 无 95%牙列修复（活动
16、)全口义齿（包括后期常规随诊）KQ5110 全口义齿 - 上颌 1160 元/口 95%KQ5120 全口义齿 - 下颌 1160 元/口 95%KQ5130 即刻义齿 - 上颌 无 95%KQ5140 即刻义齿 - 下颌 无 95%局部义齿（包括后期常规随诊）KQ5211 上颌局部义齿 - 树脂基（包括所有钩卡，合支托和假牙） 1150 元 95%KQ5212 下颌局部义齿 - 树脂基（包括所有钩卡，合支托和假牙） 1150 元 95%KQ5213 上颌局部义齿 - 铸造支架和树脂基托( 包括所有钩卡，合支托和假牙） 2200 元 95%KQ5214 下颌局部义齿 - 铸造支架和树脂基托( 包括所有钩卡，合支托和假牙） 2200 元 95%调整义齿KQ5410 调整总义齿 - 上颌 无 95%KQ5411 调整总义齿 - 下颌 无 95%KQ5421 调整局部义齿 - 上颌 无 95%KQ5422 调整局部义齿 - 下颌 无 95%修理全口义齿KQ5510 修理破碎总义齿基托 120 元 95%KQ5520 替换缺失或破损假牙 -
