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1、病史采集万能答题公式一现病史10 分1 根据主诉级相关鉴别询问 8 分(1) 病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)2 分(2) 主要症状的特点(程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)3 分(3) 伴随症状(其他 23 种症状)2 分(4) 全身症状,即发病后一般状态:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态1 分2 诊疗经过 2 分(1) 是否到其他医院就诊过,做过哪些检查1 分(2) 治疗用药情况,疗效如何?1 分二既往史3 分(1) 药物过敏史、手术史、传染病接触史1 分(2) 相关病史(本系统相关疾病和并发症)2 分另:考官印象分2 分病史采集答题注意事项:1 答题时
2、间紧张,合理分配时间:2 严格按照格式答题:标题、序号、竖排3 字迹工整4 诊断不纳入评分,但不能出格(如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病),是否考官会扣印象分消化系统疾病诊断公式共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1 急慢性胃炎 =饮食不洁或刺激物 +上腹痛、腹胀、恶心呕吐2 胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感 +胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食)3 消化性溃疡病(1) 胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便(2) 十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后 4 小时以上)或夜间痛+呕血黑便(3) 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X 线膈下有游离气体4 食管胃底静脉曲张=
3、上消化道大出血 +既往肝病史5 细菌性痢疾 =不洁饮食+腹痛+ 粘液脓血便+里急后重6 溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便 +(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效 治疗:柳氮磺吡啶(SASP)7 急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食 /慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低(1) 出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。 首选辅助检查 B 超,确诊检查 CT(2) 一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶8 幽门梗阻 =呕吐宿食 +振水音9 肝硬化 =肝炎病史 +门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣) +
4、超声(肝脏缩小)10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B 超强回声光团、声影12肝外胆管结石=夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征13急腹症(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC(2)肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X 线(香蕉/液平)病因:机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)血运:单纯性和绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色)程度:完全性和不完全性部位:高位(空肠以上,吐胆汁);低位(回肠末端和结肠,吐物有粪臭)(3)消化道穿孔=溃疡
5、病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(+)(5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物(6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈剧痛)+脓性分泌物14消化系统肿瘤(1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽敢(早期)(3)肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP+肝大质硬+腹水黄疸+B 超占位(4)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形(5)胰腺癌(胰头癌、
6、壶腹周围癌)=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒(6)结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块(左,溃疡型/右。肿块型)15肛门、直肠良性病变(1)内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块(2)外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物(3)肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口16腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体17腹外疝(斜疝)=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊消化系统疾病进一步检查1胃镜、结肠镜、直肠镜2消化道造影3腹部 B 超、CT4
7、立位腹平片5粪便:常规检查、隐血、培养和寄生虫检查6HP 检查测7腹腔穿刺8淋巴结活检或肝活检(病理检测)9实验室检查:(1)血尿淀粉酶胰腺炎(2)AFP、CEA、CA19-9 糖链抗原肿瘤(3)血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析消化系统治疗原则一、病因治疗(1)溃疡:首选 PPI 类抑酸药,可加用黏膜保护剂,如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗,三联疗法或四联疗法:PPI、胶体铋联合两种抗生素(2)应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克(3)梗阻、腹膜炎:禁食、胃肠减压(4)维持水电解质、酸碱平衡二、对症治疗:退热、止痛三、手术:切除或修补四、肿瘤(1)手术治疗(2)放疗+化疗+免疫治疗+中医
8、中药治疗1 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽 +发热2 肺炎(1) 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰(2) 克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X 线片空洞(3) 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效(4) 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼煽动、三凹征阳性)(5) 金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X 线片状影3 结核病(1) 肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效(2) 结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失)(3) 结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)(4) 肠结核=结核
9、+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)(5) 结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)(6) 肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏4 支气管扩张 =童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史 +咳嗽+浓痰+咯血5 COPD=老年人(吸烟史) +咳、痰、喘 +桶状胸+肺功能检查(一秒率 FEV1/FVC%50mgHg慢阻肺诱发11 胸部闭合性损伤(1) 张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失(2) 血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X 线肋膈角消失、弧形高密度影(3) 肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统疾病检查项目1 胸部
10、 X 线片,胸部 CT2 PPD,血沉3 痰培养 +药敏试验,痰找结核杆菌4 肺功能5 肝肾功能6 血气分析7 纤维支气管镜8 痰液脱落细胞检查9 淋巴结活检10 血常规,电解质 呼吸系统治疗原则1 一般治疗:休息,加强营养,预防感染,吸氧2 对症治疗 /药物治疗(1) 抗感染治疗:使用广谱抗生素或联合用药(2) 抗结核治疗:早期、联合、适量、规律、全程(3) 抗休克:扩容,使用血管活性药物(4) 控制咯血:垂体后叶素(5) 解热、止咳、平喘、祛痰(6) 纠正酸碱平衡失调3 肿瘤(肺癌)(1) 手术治疗(2) 放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗1 冠心病 =胸骨后压榨性疼痛(1) 心绞痛=胸骨
11、后压榨性疼痛30 分钟,休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST 段背弓向上抬高V1V6 广泛前壁性V1V3 前间壁V3V5 局限前壁V5V6 前侧壁、aVF 下壁、aVL 高壁心功能 Killip 分级:评估急性心肌梗死者心功能级:无肺部罗音级:肺部罗音小于 50%的肺野级:肺部罗音大于 50%的肺野(肺水肿)级:心源性休克2 高血压 =头晕 +心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高分三级:1 级:140159/90992 级:160179/1001093 级:180/110 以上高危、极高危的分层1 级 2 级 3 级无其他危险因素低危 中危 高危1-2 危险因素 中危 中危
12、极高危3 个因素或糖尿病或靶器官损害高危 高危 极高危有并发症 极高危 极高危 极高危极高危:并发症和 3 级高危:2 级+靶器官损害3 心衰 =左肺(循环 ),右体(循环)左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难(夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后)右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级(慢性心衰)纽约分级:级:日常不受限级:活动轻度受限级:活动明显受限级:休息时出现症状左心衰+右心衰=全心衰4 心律失常(1) 房颤=心律绝对不等+脉短绌+f 波+第一心音强弱不等(2) 阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(逆行 P 波,心律 160-250 次)(3) 阵发性室性心动过速=突发
13、性心慌+既往发作史+ECG(连续三次以上的快速宽大畸形的 QRS 波+心室夺获/室性融合波)(4) 其他:见第三站心电图学部分5 心脏瓣膜病(1) 二尖瓣狭窄=呼吸困难(劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音(2) 二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音,向腋下或左肩胛下角传到(3) 主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导(4) 主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+Austin Flint 杂音+周围血管征(水冲脉、Musset 征、颈动脉波动明显、毛细血管搏
14、动征、动脉枪击音及 Duroziez 征)瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样二尖瓣关闭不全收缩期 关 吹风样主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样主动脉瓣关闭不全舒张期 关 叹气样6 休克 体征=P+BP+ 脉搏细速 +四肢发凉(1) 失血性休克=休克体征+出血(2) 心源性休克=休克体征+左心衰 心血管系统检查1 心电图、动态心电图2 超声心动图3 胸部 X 线4 眼底检查(高血压)、放射性核素5 心肌酶谱6 血气分析7 血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能8 心导管9 冠脉造影10 心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶 CK-MB) 心血管系统疾病治疗原则1 一般治疗:注意休息、改变生活方式(如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动)、监测、护理2 高血压:(1) 利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)、血管紧张素受体阻滞剂(2) 抑制合并症,如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病3 冠心病:对症治疗:控制心律失常、改善心功能、心梗预防溶栓或介入治疗控制休克、纠正心衰抗凝及抗血小板药物治疗:阿司匹林、肝素4 房颤:药物复律,选用胺碘酮。减慢心室律,选用西地兰5 心衰:利尿、ACEI、 受体阻滞剂、正性肌力药(洋地黄类:地高辛、西地兰和非洋地黄类,多巴胺、米力农)、心脏起搏器6 瓣膜病:病因治疗、瓣膜置换等泌尿系统疾病诊断公式