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1、临床诊疗指南-=妇产科学分册第三节 胎位异常一、持续性枕后位、枕横位【概述】经过充分试产,在分娩后期胎头枕骨仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者,称持续枕后位或持续性枕横位。【临床表现】1.可能出现协调性宫缩乏力和活跃晚期及第二产程延长2.枕后位时,宫口尚未开全即可出现肛门坠胀及排便感而过早使用腹压。【诊断要点】1.临床表现2.B 超检查 胎儿颜面部、枕部、脊柱的位置有助于胎方位的判断,但胎头已深入骨盆时判断有一定困难。3.腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方,可在对侧明显触及胎儿肢体。胎心于脐下一侧偏外方或胎儿肢体侧最为清晰。4.阴道检查 胎头水肿、颅骨重叠时,胎头矢状缝位于骨盆横径(枕
2、横位)或斜径(枕后位)上,前囟位于骨盆前方(枕后位)或侧方(枕横位)时,囟门常触不清,需借助胎儿耳廓及耳屏位置和方向判断胎位,胎儿耳廓朝向骨盆后方为枕后位,胎儿耳廓朝向骨盆侧方为枕横位。【治疗方案及原则】1.第一产程(1)潜伏期:保证产妇的充分营养与休息,可向胎儿腹部方向侧卧。(2)活跃期:保证充分休息,继续体位纠正,活跃晚期可手转儿头,密切观察产程进展,必要时行人工破膜,如宫缩乏力,则可加强宫缩。如经处理,产程进展仍缓慢或无进展,应行剖宫术。2.第二产程(1)第二产程进展缓慢或停滞,应行阴道检查,再次判断头盆关系,决定分娩方式。(2)胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时,而胎头骨质最低点达 S+
3、3,可手转胎头成正枕前位,经阴道分娩。有困难时也转成枕后位,以产钳助产。(3)胎头位置较高,疑有头盆不称,应行剖宫产术。3.第三产程(1)注意预防产后出血及感染。(2)仔细检查软产道,有裂伤部位需及时修补。二、胎头高直位【概述】当胎头矢状缝位于骨盆入口前后径上时,称胎头高直位,又分高直前位及高直后位。【临床表现】产程延长,宫口扩张缓慢,常表现为活跃早期宫口停滞于开大 3 5cm,胎头不下降或下降缓慢。【诊断要点】1.临床表现2.B 型超声检查 胎头双顶径与骨盆入口横径一致,胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。3.腹部检查 高直前位时胎背靠近腹前壁,不易触及胎儿肢体,胎心位置稍高,近腹中线为最清晰。
4、高直后位时胎儿肢体靠近腹前壁,有时在耻骨联合上方可触及胎儿下颏。4.阴道检查 胎头矢状缝位于骨盆入口平面的前后径上,其偏斜角度左右不超过 15,前囟位于骶骨前、后囟位于耻骨联合后为高直前位,反之为高直后位。常可发现产瘤,产瘤临床诊疗指南-=妇产科学分册范围常与宫颈扩张程度相符。【治疗方案及原则】1.高直前位 如骨盆正常、胎儿不大、产力强,可以试产。试产失败应行剖宫产术。2.高直后位 多需行剖宫产术三、面先露【概述】临产后胎头极度仰伸,致胎儿枕部与背部相接触,颏部成为胎先露的最低部位时,称为面先露。【临床表现】1.可能出现继发性宫缩乏力,产程延长。2.腹部检查 胎头入盆受阻,胎体伸直,宫底位置较
5、高。颏前位时,胎儿肢体靠近母体腹壁,易触及,胎心在胎儿肢体侧听诊最清晰。颏后位时,在耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背间有明显的凹沟,胎心多远而弱。3.阴道检查 可触及软硬不均、高低不平的颜面部。宫口开大时,可辨明胎儿的口、鼻、颧、眼、颏各部。可依据颏部所在位置确定颏前位或颏后位。【诊断要点】1.临床表现2.B 型超声检查 有助于胎方位的确定。【治疗方案及原则】1.颏后位 应行剖宫产术。2.颏前位 如无头盆不称,产力良好,有可能经阴道分娩。如有头盆不称,应行剖宫产术。四、臀先露:【概述】臀位是最常见的异常胎位,分为单臀先露、混合臀先露、单足先露、双足先露。【临床表现】1.腹部检查 胎体纵轴与
6、母体纵轴一致,于子宫底部可触及胎头,在耻骨联合上方可触及胎臀。胎心以脐部左上方或右上方最为清晰。2.肛门检查或阴道检查 胎先露较低时,可触及软而不规则的胎臀、足或膝。如胎膜已破,可直接触到胎臀、外生殖器及肛门。【诊断要点】1.临床表现 2.B 型超声检查 可提示臀先露的类型及胎头姿势等【治疗方案及原则】1.妊娠期(1)妊娠 30 周后发现臀位,无合并症、无不良孕产史,仍可定期产前检查,多数常会自行转到头位。(2)外倒转术: 有条件的医院可在妊娠 36 周给予子宫松弛剂后,在 B 超监测下试行外倒转术。但需向孕妇及其家属说明利弊,征得同意并签字后进行。2.分娩期(1)根据产妇年龄、胎产次、骨盆类
7、型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症,于临产初期做出正确判断,决定分娩方式。(2)择期剖宫产的指征:小于胎龄儿、早产、狭窄骨盆、软产道异常、初产、胎儿体重估计3500g、不完全臀先露、胎头仰伸、高龄初产、有难产史、子宫瘢痕等,均宜放宽行剖宫产术。(3)决定阴道分娩的处理:临床诊疗指南-=妇产科学分册1)第一产程;尽可能保持胎膜完整胎膜破裂时,需立即听胎心,胎心异常立即检查有无脐带脱出,若发现脐带脱出,宫口开全者迅速行臀牵引术;宫口未开全者应立即原地行剖宫产术严密观察产程进展,勤听胎心,可行持续胎心监护宫缩时如在阴道口见到胎臀或胎足,应消毒外阴后,使用“堵”外阴的方法让宫颈和阴道
8、充分扩张。2)第二产程:准备接生时,应再次观察宫缩情况,保持良好的宫缩力,必要时静脉点滴缩宫素。自然分娩:适用于经产妇、胎儿小、宫缩强、骨盆腔宽大者臀助产术:当胎臀自然娩出至脐部后,胎肩及后出胎头由接生者协助娩出。注意脐部娩出后应在 23分钟娩出胎头,最长不能超过 8 分钟。接生前,初产妇行会阴侧切开术。臀牵引术:胎儿全部由接产者牵拉娩出,此种手术对胎儿损伤较大,非特殊情况应禁止使用。臀位后出头困难时,可行后出头产钳助产。3)第三产程:注意预防发生产后宫缩乏力性出血及感染仔细检查有无软产道损伤。第四节 肩先露【概述】胎体横卧于骨盆入口之上,先露部为肩,称肩先露。【临床表现】1.易发生宫缩乏力、
9、胎膜早破、脐带脱垂2.可发生忽略性横位及病理性缩复环,进而发生子宫破裂。【诊断要点】1.临床表现2.B 型超声检查 有助于探清肩先露,并确定具体胎位。3.腹部检查 子宫呈横椭圆形,子宫底高度较妊娠月份为低,宫底部及耻骨联合上方空虚,在母体腹部一侧触及胎头,另侧位胎臀。肩前位时,胎背朝向母体腹壁,触之宽大平坦;肩后位时,母体腹壁可触及不规则的小肢体。胎心在脐部两旁最清晰。4.阴道检查 胎膜未破时,先露部位于骨盆入口上方,不能触及。如胎膜已破、宫口已扩张,阴道检查可触及胎儿肩胛骨、肩峰、肋骨及腋窝。如胎手已脱出阴道口,可用握手法鉴别为胎儿左手或右手。【治疗方案及原则】1.妊娠期(1)妊娠后期发现肩
10、先露,应及时纠正。可试用膝胸卧位、激光照射或艾灸至阴穴。(2)上述方法无效时可试用外倒转术转成头先露或臀先露,并包扎腹部以固定胎头。(3)外倒转术失败,应提前住院决定分娩方式。2.分娩期(1)足月活胎,均应行剖宫产术。(2)产程中出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象,无论胎儿是否存活,均应行剖宫产术。(3)胎儿已死,无先兆子宫破裂征象,如宫口近开全,可在全麻下行毁胎术。(4)经阴道分娩者,产后应常规探查子宫下段、子宫颈及阴道有无裂伤。注意预防产后出血及感染。第五节 肩难产【概述】胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产手法不能娩出胎儿双肩,称为肩难产。肩难产好发于巨大儿、过期儿及头盆不称时。由于肩难产发生突然,常不能准确预测,易引发严重的母婴并发症。【临床表现】1.产程延长,尤其活跃晚期延长、第二产程延长、胎头下降阻滞、阴道助产手术娩出胎头临床诊疗指南-=妇产科学分册困难时,均应警惕肩难产。2.胎头娩出较快,胎头娩出后颈部回缩,胎儿颏部紧紧压向会阴部,胎肩娩出困难,则诊为肩难产。【治疗方案及原则】1.注意识别容易发生肩难产的各种因素。2.一旦发生肩难产,应采取以下措施:(1)做足够大的会阴侧切。(2)可选择屈大腿助产、压前肩、旋肩、先牵出后肩等方法助产。(3)做好新生儿窒息的复苏准备。【概述】【临床表现】【诊断要点】1.临床表现2.B 型超声检查【治疗方案及原则】