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1、根治糖尿病肾病不是梦介绍胰肾联合移植手术武汉同济医院器官移植研究所 明长生武汉的李先生当初刚入中年，上有老、下有小，是家里顶梁柱，不幸在 2000 年初被确诊为糖尿病并发肾衰竭，生命垂危，家人焦急万分，四处求医。后辗转来我院就医 经过细致的术前检查和精心准备，2000 年 5 月 22 日接受了胰肾联合移植手术，术后胰腺和肾脏功能很快恢复正常，并重新回到了工作岗位。出院后严格按照医嘱，定期复查随诊。十个春秋，弹指一挥间，用他自己的话说， “怀着感恩之心 笑对人生 快乐生活 ” ！十岁“生日”这天，他复查了移植胰、移植肾功能，完全正常。本文介绍胰腺移植和胰肾联合移植方面的相关知识。糖尿病的危害糖
2、尿病是威胁人类健康的主要疾病之一。全球糖尿病患者人数已经达到了惊人的数目2.85 亿。中国现有 4320 万，仅次于印度（5080 万）居第二位。目前，糖尿病导致全球每年约 300 万人死亡，糖尿病可能是全球死亡病因中的第五位”。糖尿病人死亡的主要原因并非糖尿病本身，而是由其引发的慢性并发症，如冠心病、脑中风、糖尿病肾病等。糖尿病患者因血糖升高引起的全身血管病变，既可影响全身大血管，也可影响微小血管。冠心病（心脏的冠状动脉病变）导致心衰，脑血管病变可发生脑血管意外（中风），眼底血管病变可引起失明，糖尿病的肾血管病变包括大血管病变如肾动脉硬化、肾小动脉硬化和肾小球硬化等，可发展成尿毒症。糖尿病导
3、致死亡的原因，心血管病占 23%、脑血管病占 23.6%，尿毒症占 9.8%。胰肾联合移植手术可以从根本上解决糖尿病和糖尿病肾病的问题象换机器零件一样，给病人换一个功能完好的器官来根治糖尿病一直是人类的梦想。上世纪 20 年代发明的胰岛素是治疗 1 型糖尿病的有效药物，应用胰岛素可使病人的血糖控制在相对较低的水平。但是，它并不能象正常人的胰腺那样，根据血糖的变化产生胰岛素，使人体24 小时内血糖都稳定在一个狭小的生理范围（3.9-6.1mmol/L 或 70-110mg/dL） ；也不能延缓糖尿病系列并发症（眼病、肾病等）的发生和发展。尤其是病情发展到尿毒症时，透析治疗的并发症很多，不少病人失
4、明，生活质量差。肾脏发展到了尿毒症期，做肾移植大家应该都能够接受，但是对于糖尿病肾病为什么要做胰腺移植却不是很了解。首先来了解一下胰腺，胰腺是位于腹后壁，有外分泌和内分泌功能，外分泌功能主要是分泌胰液，胰液进入到肠道内可以参与消化，内分泌功能主要是胰岛素，胰岛素是由胰腺的 细胞分泌的，胰岛素是体内惟一降低血糖的激素，糖尿病发展到一定阶段以后，肾脏等全身各个脏器都会受到不同程度的损伤，肾脏是最早、最容易受到损伤的器官。科学家们研究发现，通过外科手术给糖尿病人移植一个功能正常的胰腺可彻底根治糖尿病，这种方法称为“胰腺移植”。如果糖尿病人发生了尿毒症，移植胰腺的同时还可再移植一个肾脏，叫胰肾联合移植
5、。这类病人如果只做肾移植，而不做胰腺移植，由于糖尿病得不到根治，常常在数年后再次患糖尿病肾病，肾移植的远期效果比较差。事实上，糖尿病病人当血肌酐达到 300500umol/L 时，以及全身没有严重并发症以前就应该考虑尽早做胰肾联合移植手术。很多病人都是到了万不得已的时候才来手术，这时病人往往全身状态不好，合并有各种各样的并发症，会增加移植手术的风险，有的人错过了移植的最佳时机，承受不了手术，这样也会影响手术效果。胰腺移植、肾移植俗称“换胰” 、 “换肾” 。实际上，并不是“换” ，而是增加一个或两个器官，也就是说，医生在做胰腺移植或胰肾联合移植时，并不会将病人自己的胰腺或肾脏切除，只是将健康的
6、胰腺“安放”在右下腹部，将肾脏“安放”在右腹部。移植成功之后病人不再需要长期注射胰岛素，不必象糖尿病病人那样控制饮食，而血糖能维持正常水平，并可逆转或阻止糖尿病的心血管、眼睛及神经系统并发症的发展，同时纠正了糖尿病引起的尿毒症，停止血液透析，一般移植后 3-6 个月后，病人可逐步恢复正常人的生活和工作，除了每天服用抗排斥药外，和正常人没什么两样，明显提高了病人的生活质量。所以胰肾联合移植可以从根本上治疗糖尿病和糖尿病肾病。胰腺移植治疗糖尿病的简史腺移植的发展史已有百余年。早在 18 世纪末，科学家研究发现，切除动物的胰腺可引起糖尿病，将切除的胰腺有制作成碎片在放回到动物体内，能维持正常血糖并防
7、止糖尿病的发展，证明胰移植可以治疗糖尿病。但 1922 年发明胰岛素并在临床上用于治疗糖尿病，使胰腺移植的研究停止了。随后又发现，注射胰岛素虽能降低血糖，改善症状，防止血糖过高所致的急性死亡，但并不能维持稳定的正常血糖状态，也就不能阻止糖尿病肾病、眼病等并发症的发展。胰岛素发现以前，糖尿病并发症极少见，因为大部分病人因血糖过高而死亡。胰岛素临床应用以后，血管并发症成为糖尿病的主要死亡原因。所以，糖尿病的治疗重点集中在对其并发症的处理，如血液透析或肾移植治疗糖尿病性肾功能衰竭，激光或其它措施治疗视网膜病变。但这类治疗措施并不能解决糖尿病的根本问题，因此，20 世纪 20 年代末，胰腺移植的实验研
8、究又重新兴起，直到 1966 年 12 月，美国明尼苏达大学的学者施行了全球首例胰肾联合移植，术后受者血糖立刻恢复正常，停用胰岛素，有功能存活 2 个月，患者死于排斥反应和败血症。此后，历经几十年的研究探索，胰腺移植和胰肾联合移植的手术方法日趋完善和成熟。截至 2009 年底，全球胰腺移植及胰肾联合移植累计总数已近 3 万例，术后存活时间最长者至今已近 30 多年。尤其是近 10 年来，胰腺移植的成功率和病人长期存活率已接近单纯肾移植的水平。胰腺移植及胰肾联合移植是外科领域开展的一项高新技术，目前已成为国际公认的治疗 1 型糖尿病、部分 2 型糖尿病合并尿毒症最有效的方法。哪些患者适合做胰肾联
9、合移植？1. 1 型糖尿病伴终末期肾功能衰竭（尿毒症）：糖尿病并发尿毒症时，多伴有糖尿病其它并发症，如糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。此时，胰腺移植不但是为了预防晚期糖尿病综合征，而且更主要是为了治疗糖尿病性晚期肾病。但单纯肾移植的远期效果不佳，所以需要做肾移植的 I 型糖尿病病人最好施行胰肾联合移植。一般选择患尿毒症、已在透析的糖尿病患者。血清肌酐达 300-500mol/L 的透析前期患者，一般情况较好，更移植术后更易于恢复。2. 1 型糖尿病患者已行肾移植后，如移植肾功能良好，术后无并发症，需要作胰腺移植来防止糖尿病并发症的发生，中断糖尿病的进程。胰腺移植一般应在移植肾出现继发糖尿病肾
10、病病变的临床表现以前施行。3. 2 型糖尿病伴终末期肾功能衰竭：由于 2 型糖尿病同时存在胰岛素阻抗和胰岛素相对不足，移植功能完全正常的胰腺能克服 2 型糖尿病的胰岛素阻抗。哪些患者适合做单独胰腺移植？80 年代中期前，由于胰腺移植的效果不佳及内科治疗的进步，考虑到糖尿病应用胰腺移植的目的是改善病人的生活质量，而不是象肝移植、心脏移植那样，目的是尽早挽救患者的生命，加上术后终身免疫抑制剂的应用会导致相应的副作用，所以一度并不主张施行单纯胰腺移植。因此，单纯胰腺移植的指征控制较为严格，大多数患者在糖尿病的晚期，尤其是并发了尿毒症才考虑作胰腺和肾脏联合移植或是肾移植后再作胰腺移植。实际上，胰腺移植
11、实施愈早，患者发生糖尿病并发症的发生率越低，生活质量愈佳。随着移植技术的提高，接受单纯胰腺移植的患者逐渐增多。其原因是，对糖尿病肾病最根本的措施，还是在发生肾病以前实行胰腺移植，使血糖恢复正常，防止糖尿病肾病的发生和发展。单纯胰腺移植的主要对象为：1. 需胰岛素治疗的 1 型或 2 型糖尿病患者。2. 1 型糖尿病患者出现下列情况应尽早手术： 增殖前期视网膜病变，或激光治疗无效； 血糖波动大，胰岛素治疗难以控制； 需要超常规剂量胰岛素才能控制血糖； 严重神经性疼痛； 尿毒症前期肾病，持续蛋白尿大于 0.5g/24h。哪些患者不能做胰肾联合移植？下列患者不宜做胰腺或胰肾联合移植：年龄小于 18
12、岁或大于 60 岁； 合并严重的心脏病、肝功能和呼吸系统功能不全、酸中毒；已出现进行性周围肢端坏死、卧床不起、膀胱麻痹、严重胃肠免疫病； 伴有精神变异、严重感染和恶性肿瘤；全身免疫性疾病未能得当控制或不能使用免疫抑制的病人。胰肾联合移植成功率有多大？远期效果如何？由于胰腺本身的特殊性，在上世纪 90 年代中期以前，胰腺移植的数量、成功率和远期效果远远低于肾移植和肝移植。近 10 余年来，由于手术技术的提高、免疫抑制剂及特制器官保存液的应用，胰腺移植手术的成功率不断上升。在一些有经验的移植中心，胰腺移植的效果已接近肾移植，近年来，胰肾联合移植的成功率与肾移植、肝移植相似，移植胰 1 年存活率达
13、85%以上。在有经验的移植中心，受者1 年存活率可达 95%-100%，移植胰 1 年存活率达 90-95%。我国胰肾联合移植起步晚，武汉同济医院1982 年施行了我国第一例胰腺移植，1989 年施行了我国第一例胰肾联合移植。我国初期阶段胰肾联合移植的成功率不高，并发症多，少有长期存活病例。近年来，同济医院通过深入研究，采用移植新技术，并且在术后预防移植胰胰腺炎、血栓形成、排斥反应和胰漏等方面，摸索出一套独到的治疗方案。自2000 年 1 月以来，已施行了 55 例胰肾联合移植，手术成功率达 95%以上，最长存活已超过 10 年，是我国施行胰肾联合移植例数最多、成功率最高的单位，形成了独特的优
14、势。与其它器官移植一样，胰腺移植和胰肾联合移植成功后，受者和移植胰腺的长期存活受多种因素的影响，如排斥反应、感染、药物的毒性作用以及移植前糖尿病引起的全身血管病变等。为了提高长期存活率，受者必须在移植医师的指导下，定期到医院检查，并根据药物浓度调整抗排斥药的剂量及其它药物。移植治疗可能带来的问题是什么？胰肾联合移植手术具有一定的难度，肾移植已经成为了一种常规手术，没有什么特殊性，但是胰腺移植有一定的特殊性，首先胰腺是具有内外分泌功能的器官，移植是用内分泌器官分泌的胰岛素，但是对于外分泌器官（帮助消化的胰液）也要进行同时处理，如果处理不当就可以造成一系列的并发症，影响移植效果。另外胰腺器官非常娇
15、嫩，在器官切取、保存过程中处理不当或者在手术过程中对它产生了挤压都可能造成移植胰腺的胰腺炎，这样也会影响胰脏。另外胰腺本身是一个低血流量器官，胰腺内部的血管非常细，容易形成血栓，如果形成血栓也会影响移植效果。移植后早期 2-3 周以内，病人可能发生腹腔出血、胰腺炎、移植胰血管堵塞、感染等并发症。出院后，由于病人需终身服抗排斥药，抵抗力比正常人低，容易发生感冒，甚至肺部感染，严重时可能危及生命。即使长期服抗排斥药，约 10%左右的病人可能发生急性排斥反应，轻者经过及时治疗，可以治愈，严重者或没有及时治疗者，移植胰可能丧失功能，导致糖尿病复发。其它非药物治疗糖尿病的方法胰岛移植是将供者胰腺经过分离
16、、提取、培养将能分泌胰岛素的胰岛细胞通过穿刺、注射等方法移植到受者体内。胰岛移植是较胰腺移植更具有技术要求简单、手术安全、创伤小、副作用小等优点。由于胰岛分离纯化技术、排斥反应等问题，胰岛移植的长期效果不佳，多在移植后 3 个月至 1 年胰岛丧失功能胰岛移植 5 年后完全脱离胰岛素治疗的比率仍不足 10%。干细胞是一群具有自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞群体，医学界称其为“万能细胞” 。干细胞治疗属于一种细胞生物疗法，对于患者身体没有明显的影响。采集外周血、骨髓或脐带血，通过专用的干细胞分离液、提取、纯化后得到临床治疗所需要的干细胞；经过静脉滴注或介入等方法将干细胞输入患者体内，利用干细胞具有自我复制和分化的能力来修复体内受损的细胞，达到机体功能重建的目的。总体来说，干细胞移植治疗糖尿病尚处在实验和临床试用阶段，其优点和胰岛移植一样。部分病人短期有一定的疗效，维持时间不长。附件（供参考）：接受胰腺移植的受者在【明大夫个人网站 http:/ 我叫刘铎 岁
