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1、部分病例分析题 19.上消化道出血病例摘要男性,45 岁,反复黑便三周,呕血一天三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2 次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约 600ml,并呕鲜血约 500ml,当即晕倒,家人急送我院,查 Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70 年代在农村插队,79 年发现HbsAg(+),有胃溃疡史 10 年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。查体:T37,P 120 次/分,BP 90/70m
2、mHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣 2 个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率 120 次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下 10cm,并过正中线 2cm,质硬,肝浊音界第肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音 3-5 次/分分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断1.上消化道出血: 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水(二)诊断依据1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音(+)二、鉴别诊断(5 分)1.胃十二指肠溃疡 2.
3、胃癌 3.肝癌 4.胆道出血三、进一步检查(4 分)1. 肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规 2. 2.影像学检查:B 超、CT,缓解时可作食管造影 3.内镜检查四、治疗原则(3 分)1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术15甲状腺功能亢进症(原发性)病例摘要女性,39 岁,烦燥不安、畏热、消瘦 2 月余患者于 2 月前因工作紧张,烦燥性急,常因小事与人争吵,难以自控。着衣不多,仍感燥热多汗,在外就诊服用安神药物,收效不十分明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前下降。睡眠不好,常需服用安眠药。成形大便每日增为 2 次,小便无改变,
4、近 2 月来月经较前量少。既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压患者。查体:T37.2,P92 次/分,R20 次/分,Bp 130/70mmHg.发育营养可,神情稍激动,眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀,未扪及结节,无震颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(-),腹软,肝脾未及。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性)(二)诊断依据1.有怕热多汗,性情急躁2.食欲增加,体重下降3.甲状腺肿大,突眼4.脉率加快,脉压增大二、鉴别诊断(5 分)1.单纯性甲状腺肿2.神经官能症3.结核,恶性肿瘤三、进一步检查()1.颈部 B 超,同
5、位素扫描2.T3、T4、TSH 测定3.131 碘摄取率四、治疗原则(3 分)1.内科药物治疗2.必要时行甲状腺次全切除术16急性胰腺炎病例摘要男性,50 岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12 小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。查体:体温 38.9,BP110/8
6、0mmHg,P110 次/分,R32 次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(),肠鸣音弱。辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mol/L, DBIL 12mol/L, 血钙 1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B 超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊 732cm 大小,壁厚 0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径 0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,
7、尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎2. 胆囊炎、胆石症(二)诊断依据1. 急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征3.WBC 升高,血钙下降4.影像学检查所见:B 超、腹平片二、鉴别诊断(5 分)1.消化道穿孔2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻三、进一步检查(4 分)1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定3.腹部 CT四、治疗原则(3 分)1.禁食,胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查备注:腹腔穿刺抽出多量
8、血性液体,淀粉酶 1240U/L,血淀粉酶 2347U/L,尿淀粉酶 960U/L17急性肠梗阻病例摘要男性,25 岁,腹痛 2 天急诊入院。患者于 48 小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体:急性病容,神智清楚,血压 100/60mmHg,脉搏 132 次/分,体温37.5,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。辅助检查:血红蛋白 160g/L,白细胞 1
9、0.6109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位)(二)诊断依据1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进2.腹胀,呕吐;停止排便与排气3.有腹部手术史4.腹透有多个液平面二、鉴别诊断(5 分)1. 急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻 2. 2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)等3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等三、进一步检查(4 分)1.尿常规及沉渣镜检2.B 超 1 分3.血酸碱度及电解质四、治疗原则(3 分)1.禁食,胃肠减压,抗生素2.输液,纠正脱水及酸中毒3.手术治疗18胃十二指肠溃疡穿孔病例摘要
10、 男性,30 岁,腹痛 4 小时急诊入院5 小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4 小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛 8 年,饥饿时明显,未经系统诊治。查体:T37.6,P104 次/分,R24 次/分,BP90/60mmHg.急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murp
11、hy 征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常辅助检查:急查血 WBC11109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶 96u(对照 32u)。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)(二)诊断依据1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征2.十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断(5 分)1.胆囊炎,胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎三、进一步检查(4 分)1.立位腹部平片2.B 超检查3.重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则(3 分)1.禁食,胃肠减压,作好术前准备2.开腹手术:穿孔修补术19胆总管结石病例摘要男性,69 岁,右上腹痛反复发作
12、 3 年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染 1 天6 年前因胆囊结石、胆囊炎行胆囊造瘘术,3 月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3 年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近 2 年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温 39,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。查体:T39,P88 次/分,BP100/70mmHg.神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音
13、可闻,胆红素 30umol/L,直接胆红素 14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC29.7109/L, PLT246109/L.分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断1.胆总管结石 2.并发: 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸(二)诊断依据1.反复发作右上腹绞痛,近期出现 Charcot 三联征 2.DBIL(直胆)及WBC 升高3.有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断(5 分)1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻2.胆道下端肿瘤三、进一步检查(4 分)1.B 超、CT 2.发作期避免应用 ERCP 或 PTC四、治疗原则(3 分)1.抗感染措施 2.急诊开腹探查
14、,总胆管探查,引流备注:B 超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径 0.7cm,胆总管内径 2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一 1.61.2cm 结石20结肠癌病例摘要女性,49 岁,大便次数增加、带血 3 个月3 月前无明显诱因,排便次数增多,3-6 次/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约 4kg.为进一步诊治收入院。既往体健,家族中无类似疾病患者。查体:T37.2,P78 次/分,R18 次/分,BP120/80mmHg一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦,未见胃肠型及蠕
15、动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约 48cm2 质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。辅助检查:大便潜血(+), 血 WBC4.6109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL.分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 结肠癌(二)诊断依据1.排便习惯改变,便次增加2.暗红色血便,便潜血(+)3.右下腹肿块4.伴消瘦、乏力二、鉴别诊断(5 分)1.炎症性肠病2.回盲部结核3. 阿米巴痢疾三、进一步检查(4 分)1.钡剂灌肠造影2.结肠镜检3.腹部 B 超四、治疗原则(3 分)1.病理证实后行根治性手术2.辅助化疗1.男
16、 45 岁 因口渴 消瘦 多尿 1 年现病史:除了典型的 DM 的三多一少症状以外 还提供了 无心悸查体 (-)实验室: 随机血糖 12.42.中年男性,反复上腹痛 3 年,突发剧烈腹痛 2 小时反复腹痛在进餐后疼痛缓解,查体:有屈膝体位,板状腹,肝浊音界叩不清。腹部平片见右膈下游离气体 3.男性,56 岁,平时血压 180/110,服用药物控制在 150/90,3 小时前突发头痛,昏倒,左侧鼻唇沟消失,左侧肢体瘫痪,肌肉张力 0 级,左侧病理反射阳性。4.50 岁,胸部压榨性疼痛四小时心肌酶,心电图心梗表现 5.老年女性,髋部着地,生命征正常。轻微屈髋屈膝琦型,伴足跟扣击痛和腹股沟中部的压痛。6.间断双下肢水肿 3+年,泛力,头晕 3 天。血压 140-150