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1、部分病例分析题 19.上消化道出血病例摘要男性，45 岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约 600ml，并呕鲜血约 500ml，当即晕倒，家人急送我院，查 Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70 年代在农村插队，79 年发现HbsAg（+），有胃溃疡史 10 年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37，P 120 次/分，BP 90/70m
2、mHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣 2 个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120 次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线 2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-5 次/分分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水（二）诊断依据1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（+）二、鉴别诊断（5 分）1.胃十二指肠溃疡 2.
3、胃癌 3.肝癌 4.胆道出血三、进一步检查（4 分）1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2. 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3.内镜检查四、治疗原则（3 分）1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术15甲状腺功能亢进症（原发性）病例摘要女性，39 岁，烦燥不安、畏热、消瘦 2 月余患者于 2 月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为 2 次，小便无改变，
4、近 2 月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2，P92 次/分，R20 次/分，Bp 130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性）（二）诊断依据1.有怕热多汗，性情急躁2.食欲增加，体重下降3.甲状腺肿大，突眼4.脉率加快，脉压增大二、鉴别诊断（5 分）1.单纯性甲状腺肿2.神经官能症3.结核，恶性肿瘤三、进一步检查（）1.颈部 B 超，同
5、位素扫描2.T3、T4、TSH 测定3.131 碘摄取率四、治疗原则（3 分）1.内科药物治疗2.必要时行甲状腺次全切除术16急性胰腺炎病例摘要男性，50 岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温 38.9，BP110/8
6、0mmHg，P110 次/分，R32 次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（），肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30mol/L， DBIL 12mol/L， 血钙 1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊 732cm 大小，壁厚 0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径 0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，
7、尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎2. 胆囊炎、胆石症（二）诊断依据1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC 升高，血钙下降4.影像学检查所见：B 超、腹平片二、鉴别诊断（5 分）1.消化道穿孔2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻三、进一步检查（4 分）1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3.腹部 CT四、治疗原则（3 分）1.禁食，胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查备注：腹腔穿刺抽出多量
8、血性液体，淀粉酶 1240U/L，血淀粉酶 2347U/L，尿淀粉酶 960U/L17急性肠梗阻病例摘要男性，25 岁，腹痛 2 天急诊入院。患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏 132 次/分，体温37.5，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白 160g/L，白细胞 1
9、0.6109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）（二）诊断依据1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进2.腹胀，呕吐；停止排便与排气3.有腹部手术史4.腹透有多个液平面二、鉴别诊断（5 分）1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2. 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等三、进一步检查（4 分）1.尿常规及沉渣镜检2.B 超 1 分3.血酸碱度及电解质四、治疗原则（3 分）1.禁食，胃肠减压，抗生素2.输液，纠正脱水及酸中毒3.手术治疗18胃十二指肠溃疡穿孔病例摘要
10、 男性，30 岁，腹痛 4 小时急诊入院5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6，P104 次/分，R24 次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murp
11、hy 征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血 WBC11109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶 96u（对照 32u）。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）（二）诊断依据1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2.十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断（5 分）1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎三、进一步检查（4 分）1.立位腹部平片2.B 超检查3.重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则（3 分）1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2.开腹手术：穿孔修补术19胆总管结石病例摘要男性，69 岁，右上腹痛反复发作
12、 3 年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染 1 天6 年前因胆囊结石、胆囊炎行胆囊造瘘术，3 月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3 年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近 2 年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温 39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39，P88 次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音
13、可闻，胆红素 30umol/L，直接胆红素 14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC29.7109/L， PLT246109/L.分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.胆总管结石 2.并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸（二）诊断依据1.反复发作右上腹绞痛，近期出现 Charcot 三联征 2.DBIL（直胆）及WBC 升高3.有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断（5 分）1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻2.胆道下端肿瘤三、进一步检查（4 分）1.B 超、CT 2.发作期避免应用 ERCP 或 PTC四、治疗原则（3 分）1.抗感染措施 2.急诊开腹探查
14、，总胆管探查，引流备注：B 超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径 0.7cm，胆总管内径 2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一 1.61.2cm 结石20结肠癌病例摘要女性，49 岁，大便次数增加、带血 3 个月3 月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约 4kg.为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2，P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕
15、动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约 48cm2 质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+）， 血 WBC4.6109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断 结肠癌（二）诊断依据1.排便习惯改变，便次增加2.暗红色血便，便潜血（+）3.右下腹肿块4.伴消瘦、乏力二、鉴别诊断（5 分）1.炎症性肠病2.回盲部结核3. 阿米巴痢疾三、进一步检查（4 分）1.钡剂灌肠造影2.结肠镜检3.腹部 B 超四、治疗原则（3 分）1.病理证实后行根治性手术2.辅助化疗1.男
16、 45 岁 因口渴 消瘦 多尿 1 年现病史：除了典型的 DM 的三多一少症状以外 还提供了 无心悸查体 （-）实验室： 随机血糖 12.42.中年男性，反复上腹痛 3 年，突发剧烈腹痛 2 小时反复腹痛在进餐后疼痛缓解，查体：有屈膝体位，板状腹，肝浊音界叩不清。腹部平片见右膈下游离气体 3.男性，56 岁，平时血压 180/110，服用药物控制在 150/90，3 小时前突发头痛，昏倒，左侧鼻唇沟消失，左侧肢体瘫痪，肌肉张力 0 级，左侧病理反射阳性。4.50 岁，胸部压榨性疼痛四小时心肌酶，心电图心梗表现 5.老年女性，髋部着地，生命征正常。轻微屈髋屈膝琦型，伴足跟扣击痛和腹股沟中部的压痛。6.间断双下肢水肿 3+年，泛力，头晕 3 天。血压 140-150
