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1、胸腔镜（VATS）食管癌切除术【概述】食管癌手术方法多种多样，手术途径、吻合方式、切口部位选择及体位等不尽相同，各有其优缺点。内镜技术与传统食管手术相结合的代表性手术是 VATS食管癌切除术。这种手术经胸腔镜完成胸段食管游离和淋巴结清除，经腹部切口游离胃和切断食管，经颈部切口进行食管、胃吻合。 VATS 食管癌切除具有胸腔镜手术共同的优点，VATS 食管癌切除术作为一种手术方法是可行的。但目前尚不能用 VATS 替代常规开胸食管癌切除手术，适应证主要局限于某些较早期的食管癌和心肺功能严重障碍不能耐受开胸手术者。 【适应证】1.早期食管癌最适合胸腔镜手术。 2.某些中期食管癌（A 期） 。 3.
2、某些心肺功能不能耐受常规剖胸的B 期或期食管癌患者。 术前准备 1 术前探视患者，做好心理护理。因 VATS 是一项新技术，患者对其缺乏了解和认识，产生恐惧心理，疑问多，顾虑多。护士应对患者讲解 VATS 的优点，消除其恐惧、紧张心理，增强信心，使患者在良好的心态下配合手术。2 了解胸腔镜的相关知识，了解胸腔镜仪器使用方法及应熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项，严格仪器操作规程3 术前将摄像主机、光源主机、电刀、超声刀进行通电检查，确保性能良好。常规备开胸器械 1 套，以备遇到 VATS 困难或难以控制的大出血时，立即可改开胸手术用，以确保患者安全。4 仪器及物品准备胸腔镜器械
3、 1 套（胸腔镜镜头、各种型号戳克、抓钳、组织剪、Hom-o-lok 钳、分离钳、打结器、乳突牵开器等）胸腔镜九件套小包一个（卵圆钳 2、叶裂钳 2、大直角钳 1、大卵圆钳 2、淋巴结钳 1 吸引器 1）5 器械敷料的准备与常规经右胸、腹、颈三切口食管癌切除手术相同。 （ 开胸器械、中包器械、中包敷料、开胸敷料 2、盆 2、手术衣、22#刀片、11*24 圆针皮针、1#、4#、7#、纱布、电刀、长电刀头、吸引器、45*45 护皮纸、镜头套、胸腔引流管）术中配合1 巡回护士配合认真核对患者，建立静脉通路，协助麻醉医生行硬膜外、双腔气管导管插管术，准确安置患者体位，放好电回路极板，检查胃管、尿管及
4、输液是否牢靠、通畅。认真与器械护士清点手术器械和敷料，连接好各种仪器，术中根据需求，及时调整各仪器参数，探查胸腔食管时关闭手术无影灯，保证影像清晰。术中严密观察病情，随时了解手术进程。 2 器械护士配合 器械护士提前 30 min 洗手，与巡回护士清点手术器械和敷料，将电凝钩、光源线、镜头、超声刀与巡回护士一起正确连接仪器部件和导线，在测试功能的同时调节好各种参数，并妥善固定，保持无菌。术中应注意观察视屏，了解手术进程，提前备好医生所需器械。为防止胸腔内热气在冷镜头表面产生的冷凝，用前应加温胸腔镜，当镜头模糊时，用 80无菌盐水浸泡镜头 12min，使术野清晰，便于操作，缩短手术时间。术中更换
5、器械要及时将血迹擦去，以免血迹干后清洗困难，同时要仔细检查器械上的小零件是否完整，严防掉入胸腔内。【麻醉与体位】全身静脉复合麻醉，双腔管气管插管，术中保证左侧肺通气。左侧卧位【手术步骤】VATS 食管癌手术分三步进行：1 胸腔镜游离胸段食管和清除淋巴结；2腹部切口游离胃和切断食管；3 颈部胃、食管吻合。 （1）胸部 VATS 手术：手术开始后改左肺通气，麻醉师协助吸出右肺气体。一般要在右胸部切 3 个直径 1cm 小口，其中一个位于腋中线第或第肋间，胸腔镜镜头经此切口插入胸腔。主操作口选择在腋前线第 3 或第 4 肋间，副操作口在腋后线第 7 肋间，具体位置根据食管癌的部位而定，以操作方便为原
6、则。需做小切口时将主操作口扩大到6.08.0cm。手术时，在胸腔镜监视下，经腋前线切口插入肺钳将右肺拉向前方，充分暴露后纵隔。内镜抓钳或和卵圆钳分别通过腋后线切口插入，提起并沿食管床纵行剪开胸膜，探查食管病变，确认肿瘤无外侵后，钝性游离奇静脉，使其与周围组织分开，Hom-o-lok 钳分别垂直夹闭奇静脉的两端，检查奇静脉，在两排钉之间夹闭，中间剪断；或使用不可吸收丝线胸腔外打结，打结器将线结送至奇静脉根部扎紧，血管两端分别双重结扎，然后中间剪断。食管游离从正常部位开始，血管钳钝性环周游离食管，并用绷带牵拉。将绷带经腋后线切口拉出，进行食管与气管、支气管、肺门和心包之间的游离；然后将食管绷带更换
7、方向从腋前线切口拉出，进行食管后方与主动脉及对侧胸膜之间的游离。转换胸腔镜方向指向膈肌，进行中下 13 段食管游离。食管游离范围：上方达胸膜顶，下至食管裂孔。全部食管游离松解后，吊带再经腋后线切口拉出，将食管拉向后方，进行后纵隔和食管旁淋巴结清除。电凝钩超声刀止血。改双肺通气，经胸腔镜插入口置胸腔引流管。（2）腹部手术：改平卧位，重新消毒，铺无菌单，上腹正中切口。游离胃大、小弯，切断胃网膜左动脉、胃左动脉、胃短动脉及其分支。经食管裂孔向下牵拉食管，吻+合器闭合切断贲门，将食管送回胸腔，缝合食管裂孔，胃经胸骨后途径拉至颈部，也可以经食管床将胃上提至颈部。（3）颈部手术：左胸锁乳突肌内缘切口，显露颈段食管，经切口将胸内食管拉出，在预进行吻合处切断食管，完成食管、胃吻合。 【胸腔镜手术的优点】 1）胸腔镜食管癌根治术术后恢复较快 2）由于对术后肺功能影响小，使有些肺功能及一般情况差的病人也能耐受手术3）术中术后的出血量较常规开胸手术少 4）淋巴结清扫，特别是隆突下及左侧支气管旁淋巴结切除时的视野优于开胸手术 5）该手术同样能够达到肿瘤学根治的要求
