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1、医疗应急预案（一） 透析中低血压透析中低血压是指透析中收缩压下降 20 mmHg 或平均动脉压降低 10 mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。1紧急处理 对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。（1）采取头低位。（2）停止超滤。（3）补充生理盐水 100 ml，或 20% 甘露醇、或白蛋白溶液等。（4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。
2、其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。2积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有（1）容量相关性因素：包括超滤速度过快0.35 ml/(kgmin） 、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。（2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。（3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤） 、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗死等。（4）
3、其他少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。3预防（1）建议应用带超滤控制系统的血透机。（2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过 5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长 30 min）等。（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。（4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。（5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超
4、滤速度过快。（6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。医疗应急预案（二） 肌肉痉挛肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。1寻找诱因 是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。2治疗 根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水 100 ml（可酌情重复） 、高渗葡萄糖溶液或甘露醇
5、溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。3预防 针对可能的诱发因素，采取措施。（1）防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的 5%。（2）适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。（3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。（4）鼓励患者加强肌肉锻炼。医疗应急预案（三） 恶心和呕吐1积极寻找原因 常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）等。2处理（1）对低血压导致者采取紧急处理措施（见“透析低血压”内容） 。（2）在针对病
6、因处理基础上采取对症处理，如应用止吐药。（3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。3预防 针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。医疗应急预案（四） 头痛1积极寻找原因 常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。2治疗（1）明确病因，针对病因进行干预。（2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。3预防 针对诱因采取适当措施是预防关键，包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。医疗应急预案（五） 胸痛和背痛1积极寻找原因
7、 常见原因是心绞痛（心肌缺血） ，其他原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。2治疗 在明确病因的基础上采取相应治疗。3预防 应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。医疗应急预案（六） 皮肤瘙痒皮肤瘙痒是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。1寻找可能原因 尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。2治疗 可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛药的皮肤润滑油等。3预防 针对可
8、能的原因采取相应的预防手段，包括控制患者血清钙、磷和 iPTH 于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。医疗应急预案（七） 失衡综合征失衡综合征是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。1 病因 发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内 pH 改变。失衡综合
9、征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。2治疗（1）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和 pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。（2）重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其他相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于 24 h 内好转。3预防 针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合征的关键。（1）首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首
10、次透析血清尿素氮下降控制在30% 40%。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在 2 3 h 内） 、应用面积小的透析器等。（2）维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。医疗应急预案（八） 透析器反应既往又名“首次使用综合征” ，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A 型反应（过敏反应型）和 B 型反应（表 10-2） 。其防治程序分别如下。A 型透析器反应较低， 5 次 /10 000 透析例次多于透析开始后 5 min 内，部分迟至 30 min 程度较重
11、，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用 ACEI 等 立即终止透析 夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液 严重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗 需要时予心肺支持治疗与原因有关，重者死亡 避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路 透析前充分冲洗透析器和管路 停用 ACEI 药物 换用其他类型透析器 采用无肝素透析等B 型透析器反应3 5 次/100 透析例次透析开始 30 60 min 轻微，表现胸痛和背痛原因不清，可能与补体激活有关 排除其他引起胸痛原因 予对症及支持治疗 吸氧 如情况好
12、转则继续透析常于 30 60min 后缓解 换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）复用透析器可能有一定预防作用1A 型反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后 5 min 内发生，少数迟至透析开始后 30 min。发病率不到 5 次/10 000 透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑 A 型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。（1）紧急处理1）立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。2）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。3）如出现呼吸循环障碍，立即予心
13、脏呼吸支持治疗。（2）明确病因：主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷） 、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）应用者，也易出现 A 型反应。（3）预防措施：依据可能的诱因，采取相应措施。1）透析前充分冲洗透析器和管路。2）选用蒸汽或 射线消毒透析器和管路。3）进行透析器复用。4）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用 ACEI。2B 型反应 常于透析开始后 20 60 min 出现，发病率为 3 5 次/100 透析例次
14、。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。（1）明确病因：透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑 B 型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B 型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。（2）处理：B 型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。（3）预防：采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分 B 型透析器反应。医疗应急预案（九） 心律失常多数无症状。其诊疗程序如下：1明确心律失常类型。2找到并纠正诱发因素 常见的诱发因素有血电解质紊乱，如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失
15、衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。3合理应用抗心律失常药物及电复律 对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。4严重者需安装起搏器 对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。医疗应急预案（十） 溶血表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。1明确病因（1）血路管相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。（2）透析液相关因素：如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸
16、盐等污染。（3）透析中错误输血。2处理 一旦发现溶血，应立即予以处理。（1）重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。（2）及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将 Hb 提高至许可范围。（3）严密监测血钾，避免发生高钾血症。3预防（1）透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理。（2）避免采用过低钠浓度透析及高温透析。（3）严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。医疗应急预案（十一） 空气栓塞一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下：1紧急抢救（1）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。（2）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。（3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。（4）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。2明确病因 与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱、管路接口松开或脱落等，另
