腹外疝护理课件

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1、腹 外 疝External Abdominal Hernia 概 述 腹股沟疝 股 疝 切 口 疝 脐 疝 白 线 疝 疝 Shan 疝 Hernia :任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱、缺损或孔隙进入另一部位。 分 类 脑部:脑疝 胸部 :膈疝 腹部: 腹内疝:小网膜孔疝 腹外疝 腹壁疝 : 腹股沟疝:斜疝 ?/直疝 90 股疝 5 切口疝 脐疝 白线疝 腹内疝 腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内。 腹外疝 腹外疝 腹壁疝 :凡是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经先天性或后天性缺损、薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者。 注意 :突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内，

2、如无此囊袋，则称作内脏突出。 腹外疝病因 Etiology 腹壁强度降低:解剖基础 先天:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的Hesselbach 三角、脐环闭锁不全、 腹白线缺损等。 后天:手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常。 腹内压增高: 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。 腹外疝的病理组成 Composition 疝门: 也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或缺损处。命名依据。 疝囊: 壁层腹膜，分颈、体、底三部。 囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，标志。 疝内容物: 疝内容物小肠最多见 其次是大网膜 最常见的难复性疝内容物 。 疝外被盖: 疝

3、囊以外的腹壁各层组织。 腹外疝的分类 Classification 按疝环部位:腹股沟疝 斜/直 、股疝、切口疝、脐疝、白线疝。 按疝内容物能否回纳:可复性疝、难复性疝。 按有无血循环障碍:嵌顿性疝、绞窄性疝。 按疝的临床表现: 可复性疝reducible hernia 疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。 仅轻微胀痛，坠胀感。 腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。 查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。 难复性疝irreducible hernia 疝内容物不能完全回纳入腹腔。 常因疝内容物反复疝出，表

4、面受摩擦而与疝囊发生粘连所致； 腹腔脏器，随后腹膜下降，滑经疝门，构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。 症状重:局部沉重下坠感。 腹痛、腹胀、便秘明显。 有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。 包块不能完全消失，注意鉴别 淋巴结，子宫圆韧带囊肿 。 嵌顿性疝 incarcerated hernia 腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者，称为嵌顿性疝。 主要病理特征是肠腔受压梗阻。属于闭袢性肠梗阻。 嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝 瑞契疝 Richter 。 嵌顿的内容物为美克尔憩室，称为里脱 Litt

5、re 疝。 嵌顿性疝 小肠梗死 大体 疝环狭窄 绞窄性疝 strangulated hernia 嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。 两个以上肠袢呈 W 形嵌顿者称逆性嵌顿性疝。 疼痛剧烈，包块红、肿、发热。 全身:脱水、脉快、体温升高、尿少、休克。 绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状： 疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳；疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感； 急性机械性肠梗阻症状。 几种特殊的腹外疝 滑动性疝 Sliding Hernia :是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分。多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟滑动性疝

6、 Sliding Inguinal Hernia 为例，构成疝囊壁的脏器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。 Richters 疝 肠管壁疝 :是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。 Littre 疝 Meckel 憩室疝 :嵌顿物为美克尔憩室。 aydls 疝 逆行性嵌顿疝 :是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝，形如“” ，属于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔内的中间肠管。 诊断 Diagnosis 腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立现” 。 关键是鉴别疝的性质、种类， 要明确是什么部位的疝？ 可复性？ 难复性？ 嵌顿性？ 绞

7、窄性？ 病例思考 患者，男，61 岁。因右腹股沟区出现可复性肿块 10余年，肿块不能回纳伴腹痛 4 小时而入院。 患者 10 年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4 小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。 入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm 大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿

8、块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为? 腹股沟疝 Inguinal Hernia 根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。 斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占 95。 直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占 5。 男女为 15:1，右侧比左侧多见。 腹股沟管 Inguinal Canal 位置:腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。 方向:外后上内前下。含精索或圆韧带。 两口四壁: 内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方 1.5cm 外环:

9、皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙 前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3 腹内斜肌 后壁:腹横筋膜，内 1/3 联合肌腱 上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带 直疝三角 Hesselbachs Triangle 海氏三角: 外侧边 :腹壁下动脉 内侧边:腹直肌外缘 底边:腹股沟韧带 腹股沟斜疝 Indirect Inguinal Hernia 定义: 腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。 发病率最高。男女，右左。 病因: 先天性:右侧多见， 睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。 后天性:腹股沟区解剖缺陷 睾丸下降 胚胎早期睾丸位于腹膜后 L 2-3

10、 旁 睾丸下降 鞘突下段成为睾丸固有鞘膜 鞘突未闭即成疝 临床表现和诊断 可复性斜疝:疝内容物容易还纳入腹腔 腹股沟区肿块，呈梨形 卧隐立现，行走、体力劳动后增大 可进入阴囊或至大阴唇 可有坠胀感或牵拉痛 体检: 外环扩大、咳嗽冲击试验 内环压迫试验 、阴囊透光试验 叩诊鼓音 肠袢 或浊音 大网膜 。 听诊可闻及肠鸣音。? 临床表现和诊断 难复性斜疝: 不能完全还纳，伴胀痛， 滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。 嵌顿性和绞窄性斜疝: 肿块突然增大伴疼痛 出现肠梗阻症状 体检:肿块发硬，有触痛 绞窄:疝外被盖炎症 红肿 脓毒症 右侧腹股沟斜疝 鉴别诊断 腹股沟直疝 见后 睾丸鞘膜积液: 精索鞘

11、膜积液:肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光 交通性鞘膜积液:有卧隐立现，透光 隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如 其它:髂窝脓肿，腹股沟 LN 肿大，脂肪瘤，股疝等。 精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿 男，1 岁。右腹腹股沟疼痛性包块 6 小时人院，人院前曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿，并行手法复位，由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既往有无腹股沟包块不清。人院查体:急性痛苦病容，右腹股沟可见 5cm3cm3cm 包块，触痛，透光试验阳性，双侧睾丸可扪及。血常规:WBC10.3109/L，NO.62，L0.38，HB123g/L。B 超:右侧阴囊内查见 2.5cm 无回声区，壁厚，呈索状向上延续至腹

12、腔，考虑为右侧腹股沟疝。人院诊断为腹股沟疝嵌顿，予手法复位，失败后，急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术，术中证实为精索鞘膜积液，遂行鞘膜积液引流术。切口/甲愈合出院。 病例思考 患儿，男 6 岁， 病情由病儿母亲叙述。主诉：发现右侧阴囊可复性肿块 4 年。病史:病儿 2 岁时，患“百日咳”后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块，在哭啼、咳嗽，久立时肿块出现，平卧时消失，无任何不适感。检查:T37，P86 次/分，BP12/8KPa，发育营养正常，头，面，颈 ，胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏未扪及，腹水征 ，肠鸣音正常，立位时右侧阴囊内可触及一

13、个 677cm3 小肿块，光滑柔软，无触痛。透光 ，平卧时肿块消失，外环口增大，压迫内环口肿块不再突出， 外环口增大在咳嗽时有冲击感。 1.本病诊断及依据 2.如何治疗，手术应选择什么方式 ? 斜疝治疗 Treatment 非手术治疗 1 岁以内婴儿。 年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。 方 法:期待治疗，棉纱束带，疝带。 嵌顿疝手法复位: 嵌顿 34 小时内，无腹膜刺激征 年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄 巨大疝，估计疝环较大。 头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续缓慢用力向腹腔。24h 内观察腹部体征。 手术治疗 可复性疝和难复性疝:择期手术 嵌顿性疝和绞窄性疝:急诊手术 禁忌症: 全身

14、情况不能耐受手术 局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口 腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大 巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄疝除外 手术原则 还纳疝内容，封闭疝环 修复或加强腹壁缺损 有肠管缺血坏死者，行肠切除。 手术成功的关键： 高位结扎 防止血肿，预防感染 避免张力缝合 术后避免腹内压增高。 手术方式 传统疝手术: 单纯疝囊切除高位结扎术。 疝修补术 传统方法 。 疝成形术 腱膜，筋膜 。 无张力疝手术: 无张力疝修补术。 经腹腔镜疝修补术: 传统疝手术 高位结扎: 婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。 疝修补术:以精索为中心“层层上移法” 。 加强前壁Fergusons Repair FR

15、 加强后壁 Bassinis Reprair BR Halsteds Repair HR McVays Repair MR 疝成形术: 巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。 腱膜、筋膜、补片。参照 McVay 法。 疝修补术 FR法:高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝及一般直疝。适合儿童、 青少年。 BR法:高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适合于青壮年。 HR 法:精索位于皮下，其后面为联合腱缝于腹股沟韧带+腹外斜肌腱膜重叠缝合。适用于老年人和复发性斜疝，不适合儿童及青少年，可影响精索发育。 MR 法:精索后，腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳韧带。适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人。 Ferguson 法 1893 精索仍在原来位置，缝合提睾肌 Bassini 手术示意图 1884 年 疝囊颈部高位贯穿缝扎 提起精索，移位到腹内斜肌和腹外斜肌之间，在其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合 Halsted 法 1889 提起精索，移位到皮下，将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合 将腹外斜肌腱膜在精索深面重叠缝合