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1、0诊断学1.诊断学内容：症状诊断、检体诊断、实验诊断、器械检查、病例和诊断方法。P12.症状：是指患者主观感受到的异常和不适，如头痛、眩晕、呼吸困难、腹痛等。体征：是指医师客观检查到的病态表现，如心脏杂音、腹部包块、皮疹等。P73.发热的病因：临床上通常把体温超过正常范围 0.5者，都称为发热。按有无病原体侵入人体分为感染性发热和非感染性发热两大类。临床上感染性发热最常见。感染性发热是各种病原体侵入人体所致，常见的病原体有细菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体、真菌、寄生虫等。非感染性发热。由病原体以外的其他病因引起的发热，称为非感染性发热。常见原因包括：无菌性坏死物质吸收：是由组织坏死、组织蛋
2、白分解和坏死组织吸收引起的发热，亦称为吸收热。见于 I 物理和机械性损伤：如大面积烧伤、创伤、大手术后、内脏出血等。II 血管栓塞或血栓形成引起的内脏梗死或肢体坏死：如急性心肌梗死、肺梗死等。III 组织坏死与细胞破坏：如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。抗原-抗体反应:变态反应产生的抗原抗体复合物作为发热激活物引起发热，如风湿热、药物热、血清病、结缔组织等。内分泌与代谢障碍：如嗜铬细胞瘤、痛风急性发作、严重脱水等。体温调节中枢功能失调：致热因素直接损害体温调节中枢，如物理性因素（中暑等）、化学性因素（重度安眠药中毒等）、机械性因素（颅内占位性病变），使体温调节中枢功能失常而引起发热，称为中枢性
3、发热。高热而无汗是这类发热的特点。引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态等。引起散热减少的疾病：如广泛性皮炎、慢性心力衰竭等。自主神经功能性紊乱：如夏季低热、神经性低热等。P94.热型：稽留热：体温持续在 3940以上，达数天或数周，24 小时内体温波动不超过 1。常见于肺炎链球菌肺炎、伤寒及斑疹伤寒高热期。张弛热：体温持续在 39以上，24 小时内体温波动在 2以上，但都高于正常体温。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。5.发热的伴随症状及体征：伴寒战：常见于肺炎链球菌肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血或输血反应等。伴皮疹：见于猩红热、麻
4、疹、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热等。伴淋巴结肿大：见于局灶性化脓性感染、风疹、传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、淋巴瘤、白血病等。伴昏迷：先发热后昏迷，常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢等；先昏迷后发热，常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。皮肤黏膜出血伴口唇单纯疱疹伴结膜充血伴肝脾肿大伴各系统症状：如伴咳嗽、咳痰见于呼吸系统炎症等；伴腹泻见于肠炎、痢疾等；伴尿频、尿急、尿痛见于尿路感染等。P126.牵涉痛：指深部疼痛（尤其是内脏痛）扩散到远离脏器的体表而出现疼痛，为一特殊的扩散痛。 常见内脏疾病牵涉痛的部位 患病部位 心 胃、胰 肝、胆 肾脏 阑尾体表疼痛部位 心前区、左臂尺侧左
5、上腹、肩胛间 右肩胛 腹股沟区 上腹部或脐7.心绞痛与心肌梗死（AMI）：P19先兆：心绞痛无明显先兆；心肌梗死 50%以上患者有先兆症状。诱因与缓解：心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。疼痛性质：心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感；急性心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。疼痛部位：心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。疼痛时间：心绞痛发作时间短，心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。心电图：心绞痛 ST 段水平型下移或 T 波倒置1诊断：心绞痛：冠状动脉造影；心肌梗死：典型临床表现，心电
6、图改变，血清肌钙蛋白、心肌酶的改变。8.腹痛病因（腹部疾病）：腹膜炎：由胃、肠穿孔引起者最常见。腹腔脏器炎症：如急性或慢性胃炎、急性胰腺炎、阑尾炎和盆腔炎等。空腔脏器梗阻或扩张：如肠梗阻、胆石症、肠道蛔虫病等。脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转等。腹腔或脏器包膜牵张：如术后或炎症后腹膜粘连；肝炎、肝淤血、肝癌等。化学性刺激：消化性溃疡，可因胃酸作用而发生刺痛或灼痛。肿瘤压迫与浸润：多见于演进中的腹腔恶性肿瘤压迫或浸润感觉神经而引起。 P209.腹痛的性质与程度：消化性溃疡常有慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，如突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔，
7、并发幽门梗阻者为胀痛，于呕吐后减轻或缓解。胆石症、泌尿道结石及肠梗阻的绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。肝癌疼痛多呈进行性锐痛；慢性肝炎与淤血性肝肿大（如右心衰竭、缩窄性心包炎）多为持续性胀痛。肠寄生虫病多呈发作性隐痛或绞痛；结肠病变常呈阵发性痉挛性痛，排便后常缓解；直肠病变的疼痛常伴里急后重。肝脾破裂，异位妊娠破裂，可出现腹部剧烈绞痛或持续性疼痛。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹，提示为急性弥漫性腹膜炎。10.咳嗽出现的时间与节律：突然发生的咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物。阵发性咳嗽见于支气管异物、支气管哮喘、支气
8、管肺癌、百日咳等。长期慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿、空洞型肺结核等。晨咳或夜间平卧时（即改变体位时）加剧并伴咳痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等病。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。11.咳嗽的音色：对提示诊断有一定意义。声音嘶哑的咳嗽多见于声带炎、喉炎、喉癌，以及肺癌、扩张的左心房或主动脉瘤压迫喉返神经。犬吠样咳嗽多见于喉头炎症水肿或气管受压。无声或无力咳嗽可见于极度衰弱或声带麻痹的患者。带有鸡鸣样吼声常见于百日咳。金属调的咳嗽可由于纵隔肿瘤或支气管肺癌等，直接压迫气管所致。12.呕血与咯血的鉴别咯血 呕血病史 肺结核
9、、支气管扩张症、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心呕吐等出血方式 咯出 呕出，可为喷射状出血颜色 鲜红 棕黑色或暗红色，有时鲜红色血内混有物 泡沫或痰 食物残渣、胃液黑便 无（咽下血液时可有） 有，可在呕血停止后持续数日酸碱反应 碱性 酸性13.肺结核为我国最常见的咯血原因。14.三凹征：吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷，称为三凹征。15.心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起。左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血、肺泡弹性及肺顺应性降低。其机制为：肺淤血使气体弥散功能降低；肺泡张力增高，刺激牵
10、张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；肺泡弹性减弱，扩张与收缩能力降低，肺活量减少；肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。左心衰竭引起的呼吸困难，临床上有三种表现形式：劳力性呼吸困难：在体力活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或缓解，称之为劳力性呼吸困难。端坐呼吸：常表现为平卧时加重，端坐位时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的成都，称为端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难。发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状消失，重者表现为面色青紫、大汗、呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样
11、痰，查体两肺底湿罗音，心率增快，可出现奔马律。此种呼吸又称为“心源性哮喘”。 P3116.库斯莫尔（Kussmaul）呼吸：血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深大而规则的呼吸，可伴有鼾声，称库斯莫尔呼吸，亦称酸中毒大呼吸。17.引起发绀的基本原因是由于血液中脱氧血红蛋白绝对含量增多所致。P3518.恶心与呕吐的病因：反射性呕吐：2消化系统疾病：是引起反射性呕吐最常见的病因。咽刺激胃肠病变：胃源性呕吐如急性或慢性胃炎、急性食物中毒、消化性溃疡、胃肿瘤、幽门梗阻、非溃疡性消化不良等。胃源性呕吐的特点：常与进食有关，常伴有恶心先兆，吐后感轻松。肠源性呕吐如急性肠炎、急性阑尾炎、肠梗阻等，肠
12、梗阻常伴腹痛、停止排便排气。肝、胆、胰与腹膜病变：如急性或慢性肝炎、急性或慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。其共同特点是有恶心先兆，呕吐后不觉轻松。呼吸系统疾病：如急性或慢性咽峡炎、百日咳、急性或慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、急性胸膜炎、肺梗死等。心血管病：如急性心肌梗死。泌尿生殖系统疾病：如泌尿系统结石、急性肾炎、尿毒症等。其他：如青光眼等。P4319.呕吐特点：有恶心先兆，呕吐后感轻松者，多见于胃源性呕吐。喷射状呕吐多见于颅内高压。无恶心、呕吐不费力、全身状态较好者，多见于神经症性呕吐。20. 上消化道指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠。上消化道出血包
13、括食管、胃、十二指肠、肝脏病变及全身性疾病所致的出血，还包括胰腺、胆道及胃空肠吻合术后的空肠出血。21.呕血与黑粪病因：消化系统疾病：食管疾病：如食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂、食管异物、食管裂孔疝。胃及十二指肠疾病：最常见的原因是消化性溃疡，非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素及应激所致的急性胃黏膜病变。肝、胆、胰疾病：门静脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂是引起上消化道大出血的常见病因，多由肝硬化所致。引起上消化道出血的疾病很多，临床上前三位的病因分别是消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。22.出血量的估计：呕血及便血量是评估出血量的重要指标，还应结合全身表现评估出血量，尤其注意
14、脉搏、血压、贫血程度等。一般情况下，出血量达 5ml 以上可出现大便隐血试验阳性；达 60ml 以上可出现黑粪；胃内蓄积血量达 300ml 可出现呕血；出血量一次达 400ml 以上可出现周围循环障碍相关表现，出血量达 8001000ml 以上可出现周围循环衰竭表现。P4723.黄疸类型：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸。P51 P5424.以觉醒度改变为主的意识障碍，临床上表现为嗜睡、昏睡和昏迷。嗜睡：为意识障碍早期表现，是一种病理性持续睡眠状态。患者可被唤醒，醒后定向力基本完整，能配合检查及回答简单问题，停止刺激后很快继续入睡。昏睡：觉醒度降至最低水平，是一种比嗜睡更重的意识障碍。
15、病人处于沉睡状态，正常外界刺激不能使其觉醒，强烈疼痛刺激或言语方可唤醒，醒后简短模糊而不完全地回答提问，当刺激减弱后很快又陷入熟睡状态。昏迷：为最严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。临床上将昏迷分为三级：浅昏迷：病人意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。脑干反射基本保留，生命体征无明显改变。中度昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。深昏迷：对任何刺激全无反应。无任何自主运动。各种反射消失。生命体征显著改变。P7325.主诉：是迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因。26.现病史：是病史中最
16、重要的部分，包括现在所患疾病的最初症状，自开始到就诊时的全过程，即发生、发展、演变和诊治的经过。P8027.叩诊音：清音、鼓音、过清音、浊音、实音。清音：是正常肺部的叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量和致密度均正常。浊音：正常情况下，浊音由叩击被少量含气组织组织覆盖的实质脏器产生，如叩击被肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分。病理状态下，肺组织含气量减少（肺炎）所表现的叩诊音，也可为浊音。实音：亦称重浊音或绝对浊音。生理情况下见于叩击不含气的实质脏器，如心脏、肝脏；病理状态见于大量胸腔积液或肺实变。鼓音：正常见于左下区的胃泡区及腹部；病理情况见于肺空洞、气胸或气腹等。过清音：正常成人不会出现。提示肺组织含气量增多、弹性减弱，临床上常见于肺气肿。P10028.嗅诊-呼气味：刺激性蒜味见于有机磷杀虫剂中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，肝腥味见于肝性脑病。29.血压测量：直
