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1、痛风诊断与治疗大全 全网发布：2011-06-23 21:11 发表者：邵加庆 (访问人次：9560) 什么是痛风？n 痛风: 痛像一阵风，来得快去得快。 什么是痛风？n 是嘌呤(purine) 代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病n 临床特点：高尿酸血症(hyperuricemia)痛风性急性 关节炎反复发作痛风石沉积痛风结节肿性慢性关节炎尿酸肾病痛风的历史与现况n 公元前 5 世纪 希腊 Hippocrates帝王病 富贵病 遗传病 : 西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝 马其顿国王亚历山大大帝，罗马帝国皇帝查理五世，法国国王路易七世、路易十四世，英国皇后安妮，我国元始祖忽必
2、烈皇帝，美国总统富兰克林，宗教领袖马丁路德、约翰卡尔文，著名科学家牛顿 n 痛风光顾才智者西班牙研究人员发现 500 年前神圣罗马帝国皇帝查理五世的一截小手指具有尿酸结晶，确认了这位辖地跨越欧洲、亚洲和非洲的统治者是因为不堪忍受痛风的折磨才让出皇位的。虽然战功赫赫，但痛风产生的“关节剧痛严重限制了他成年后的生活，他出行总要坐特制的椅子”。历史学家推测，剧痛导致他推迟了对法国城市梅斯的军事行动，结果未能于 1552 年夺城。这一失败再加上病痛，迫使他于 1556 年让位给其兄弟。查理五世特别爱吃肉，还爱狂饮啤酒和葡萄酒，去世时仅 58 岁。尿酸的生成和排泄尿酸何处来，又往何处去？肾脏对尿酸的排泄
3、高尿酸血症的分类及诱因高尿酸血症分类一、原发性高尿酸血症n 尿酸生成过多10%高嘌呤饮食；酶异常：黄嘌呤氧化酶磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶（ATPAMP）n 尿酸排出减少90%不明原因的分子缺陷导致肾脏排 UA；高尿酸血症分类二、继发性高尿酸血症n 尿酸生成过多1、核酸大量分解：恶性肿瘤放化疗、骨髓异常增殖症、恶性淋巴瘤2、嘌呤合成增加：G-6-P 缺乏的糖原累积症 I 型n 尿酸排出减少慢性肾病、甲减、酮症酸中毒、噻嗪及速尿、阿斯匹林、乙胺丁醇的应用。高尿酸血症的原因 n 遗传 ：有痛风和高尿酸血症疾病史的家族，其子女的罹患率较一般人高出约 10 倍左右。n 饮食不当 ：经常暴饮暴食，或
4、吃太多蛋白质含量丰富的美食及高嘌呤食物。n 肥胖 ：皮下脂肪分解而产生许多酮体积存在人体内，妨碍肾脏排泄尿酸。n 性别 ：男性的罹患率约为女性的 20 倍；因为女性荷尔蒙有利于排泄血中的尿酸。n 运动过度 ：过度运动后，身体会产生许多乳酸，也会增加肾脏负担，影响尿酸排泄。但是都不运动也会使血流量减慢，影响肾脏排泄尿酸的功能，所以应该每天适度的运动。n 药物 ：服用抗癌药、平喘药、抗真菌药时，会加速尿酸的形成。而服用水杨酸制剂（如阿司匹林）、利尿剂、抗结核药时，则会妨碍尿酸的排泄。n 酒精 ：喝含酒精的饮品（尤其是啤酒），或使用含酒精的药物（如硝化甘油），尿酸浓度会上升。n 另外有 30%的继发
5、性高尿酸血症患者，是因为疾病（如白血病、心功能不足、肝功能不足、肾脏病）所致高尿酸血症的类型n 排泄不良:24hr 尿酸排泄总量少于 300mgn 生产过剩:24hr 尿酸排泄总量多于 600mg分 类痛 风高尿酸痛風？n 正常情况下，女性平均尿酸值约为 2.4 至 6mg/dl，男性约为 3.5 至 7.5mg/dl。n 一般成年男性约 7%有高尿酸血症，而只有 17%出现过痛风症状。 n 孩童尿酸值一般只有 3-4mg/dl男性儿童经睾酮治疗后，尿酸明显升高。n 生育期妇女几乎从未发现痛风发作 痛风患病年龄与性别n 男性 中年以上占患病率的 95 患病高峰年龄在 50 岁左右n 女性 约占
6、患病率的 5左右多发生在绝经期后痛风的发病机制尿酸盐在组织中沉积n 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在n 血液中尿酸溶解度为 381mol/l(6.4mg/dl)（PH7.4，37）, 大于此值而呈饱和状态n 在尿中的沉积:与 PH 值有关PH 5.0，游离尿酸仅 15% PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态，易于排泄临床表现n 急性痛风性关节炎n 痛风石及慢性关节炎n 痛风性肾病痛风关节炎的发病机制n 急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致n 是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应n 血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐n 血尿酸突然：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶n 尿
7、酸被嗜中性白血球的溶酶體吞噬 溶酶體釋出 PG 發炎急性痛风性关节炎的临床特点n 起病急骤，通常出现在夜间或清晨，n 发展快，数小时48h 达高峰n 明显红、肿、热、痛n 疼痛剧烈n 5070（90% ）首发于第一趾跖关节n 单关节受累n 缓解期不遗留任何不适痛风好发关节急性痛风性关节炎的特点（二）n 滑膜液中尿酸过饱和是急性痛风发作的条件。n 温度的作用：尿酸钠的溶解度在 37为 6.0mg/dl，30为 4.5mg/dl膝关节休息时温度为 32 ，运动时上升。n 外伤的作用：第一跖趾关节最易累及：单位面积压力最大结缔组织损伤使尿酸盐晶体释放入关节腔 急性痛风性关节炎的特点（三）n 为自限性
8、1、局部温度上升，溶解度增加2、局部血流量增加，尿酸盐入血3、被吞噬的尿酸盐可被白细胞的髓过氧化酶破坏4、应激兴奋肾上腺皮质，抑制炎症。痛风石及慢性关节炎 痛风石（尿酸钠晶体的聚集物）痛风石为黄白色赘生物、形态无规则，破溃长期不愈，有白色物排出，尿酸钠结晶析出。可多部位受累，心脏、耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、肘，可影响关节活动。痛风性肾病 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 多为间质性病变逐渐出现夜尿增多、尿比重下降最终为尿毒症 急性尿酸性肾病短期内出现血尿酸浓度迅速增高多发生在放化疗患者尿中有结晶、血尿、白细胞尿最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡 尿酸性肾结石： 2025痛风的诊
9、断n 1、根据病史；n 2、血尿酸检查：男性420mol/L;女性360mol/L可确定高尿酸血症。n 3、骨关节 X 片检查：急性期可见非特异性软组织肿胀；慢性期可见软骨缘破坏，关节面不规则，可见痛风石沉积。n 4、关节液：镜下可见顿头棒状尿酸盐结晶。n 5、关节镜检查可见尿酸盐结晶（白色、小片状絮状物）附着在关节内的各个组织上。鉴别诊断n 1、类风湿性关节炎：起病慢，多为女性青少年。疼痛较轻，类风湿因子阳性。血尿酸含量正常。n 2、风湿性关节炎：多为女性，多为游走性疼痛。常伴有环行红斑。n 3、假性痛风或软骨钙质沉着。是双水化焦磷钙结晶所引起的滑膜炎，与痛风症状相近，但不是尿酸盐结晶所致。
10、n 4、创伤性关节炎：因痛风常在创伤后发作故容易误诊。n 5、化脓性关节炎：全身中毒症状重，关节液无尿酸盐结晶。痛风的预防及治疗无症状高尿酸血症之治疗痛 风 患 者 的 饮 食 原 则 n 急性发病期间，应尽量选择嘌呤含量低的食物n 不过量摄取蛋白质：克公斤天n 每日适度运动n 多喝水 。 n 避免喝酒 (空腹饮酒易引起急性发作) 。 n 避免暴饮暴食 。 n 严格的饮食控制只能降低血中尿酸值 1-2 mg/dl嘌 呤 含 量 高 的 食 物 n 发芽豆类、黄豆 。 n 动物内脏n 鱼类 n 海鲜类等 。 n 紫菜、香菇 。 n 肉汁、浓肉汤(汁)、鸡精等 。 n 酵母粉，酸奶。 三、素食为主
11、的碱性食物西瓜、冬瓜不但属碱性食品，还有利尿作用，有治疗痛风效果。.多吃高钾食物。如香蕉、西兰花、西芹等，钾可减少尿酸沉淀，有助尿酸排泄。少吃荔枝、桂圆、西红柿易引起急性发作！有益的保健食品n 补充 Vit B12 叶酸 ,防止尿酸值升高n 芹菜子含 20 多种抗炎成分, 并促进尿酸排出体外n 浓缩黑樱桃汁能消除体内过嘌呤n 花青素可促进血液循环,预防酵素破坏胶原蛋白,组织抗炎能力也会提升规律、适度运动 不要忽然做大量或剧烈的运动，会使肌肉细胞加速分解，让尿酸量突然增加且剧烈的运动会产生大量的汗水，使尿量减少，影响尿酸的排出，所以应每天规律、适度运动，一方面可维持理想的体重，另一方面还可以促进
12、血液循环，预防痛风的发作。急性关节炎期的治疗w 卧床休息，抬高患肢w 尽早使用抗炎止痛药物治疗包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要重要越早开始治疗，病人缓解越快越彻底w 不要改变降尿酸药物治疗方案“不加不停”秋水仙碱（Colchicine ）w 抑制 Fibrillar microtubule 形成,降低白血球活性w 无促进尿酸排泄作用，更无法防止痛风演变为慢性痛风性关节炎只能解除急性发作的疼痛 w 一日治疗极量为 8-10mgw 0.5-0.8mg/Kg Colchicine 会导致骨髓发育不全及 10%的致死率使用时机发作数小时 90%有效12h48h
13、75%有效72 小时 疗效NSAIDs秋水仙碱（Colchicine ）w 秋水仙碱化首次 1mg，以后每 1 小时 0.5mg直至疼痛缓解出现恶心、呕吐或腹泻 24h 总量达 6mg以后改 0.5mg Tid 维持 710 天副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁禁忌证：骨髓增生不良、肝肾功能不全者慎用！非甾体抗炎药(NSAID)w 口服：传统 NSAID： 消炎痛 2550mg,tid芬必得 罗丁双氯酚酸 英太青COX-2（cycloxgenase-2 ）抑制剂： 西乐葆w 肌肉注射：可塞风w 副作用：消化道溃疡、出血甾体激素w 对秋水仙碱、NSAIDs 无反应w 排除细菌
14、性炎症w 强的松 10mg，3/日w 与秋水仙碱合用可减少单用的反跳。w 停药后 1/3 反跳碳酸氢钠w 口服 12g，3/日w 尿酸尿酸盐（溶解度大 17 倍）碳酸氢钠w 促尿酸排泄药物w 抑制尿酸生成药物苯溴马隆 Benzbromarone苯溴马隆（痛风利仙，立加利仙）w 抑制尿酸在肾小管重吸收w 毒性作用轻微w 对肝肾功能无影响w 开始剂量要小！ 50mg qd 早餐后w 逐渐加量至 100mg qdw 68 天後可達正常尿酸w 中重度肾功能不全者禁用别嘌呤醇的用法w 50 300mg/天，每天一次晨服或分次服w 肾功能不全者需调整剂量Ccr 别嘌呤醇剂量90ml/min 300mg/d60ml/min 200mg/d30ml/min 100mg/d30ml/min 50100mg/dw 单用或与促尿酸排泄药联合使用n 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎n 肝功能损害，急性肝细胞坏死 n 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低晶体性关节
