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1、表一 心理咨询预约表为使心理咨询更有效率，节约您的时间，希望您在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺严格保密。你希望预约咨询时间 2013 年 3 月 6 日 9 点 50 分姓 名 司文艺 性 别 男 年 龄 12 E-mail 班 级 六 民 族 汉 学生证号 学 校 龙湖镇荆垌小学 籍 贯 电 话 咨询方式 面询 电话咨询 家 庭 情 况 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 ？父母离异，爸爸又常年不在家，缺乏父母疼爱，但爷爷奶奶的溺爱使其自控能力及生活自理能力较差。来 询 问 题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 ？ 学习困难 人际关系 适应问题 人格障碍 自我认知 恋爱问
2、题 强迫 抑郁 情绪困扰睡眠 焦虑 经济问题 个人发展 其他 咨 询 目 的 你期待从咨询中得到什么样的帮助 ？能够找到学习的目标，改变自己的现在咨 询 历 史 以前有没有做过咨询，得到什么结果？没有心 理 测 试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果 ？没有表二 临床资料收集表一、求助者的人际交往能力（一） （二） （三） （四）A、自我调节与人际交往能力 很强 一般 不足 很差B、需要得到满足的能力 高 一般 不足 很低C、心理承受力 好 一般 中等以下 差D、心理健康的功能水平 健康 正常 正常+苦恼 不正常二、求助者问题的所属类别感情问题 家庭 心理成长发育 情绪情感反应 社会适应人际
3、关系 躯体疾病 其它严重程度 轻一般原因 认知原因具体原因 学习压力注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点）三、求助者一般情况纪录表求助者姓名 司文艺 性别 男 年级 六宗教、民族汉来访原因 没有学习目标，自控能力较差对家庭的看法 爷爷奶奶溺爱，父母不管早年回忆 比较幸福健康及身体状况 良好体育活动 及格人际关系 一般自我描述 个性别扭，懒散求助者其他资料 无表三 咨询师初诊接待记录表姓名：司文艺 性别：男 年龄：12编号：01 日期： 2013.03.06来访者对其不适的主观描述（S）不适应学校规章制度的约束，纪
4、律较差，在学校里和老师、同学都很少沟通，不愿意交流。上课听讲极不专心。咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）衣服比较新潮，但很脏，头发很乱咨询师对咨询过程的要点记录（A）简单交流，查找原因本次咨询作业 和 下次咨询的计划（P）找到原因，帮忙制定改进计划咨询师签字：沈小伟表四 第（ 2 ）次咨询记录表来访者姓名司文艺日期：2013.03.07会谈次数2编号：01是否施测心理测验及其结果是，本次咨询讨论主题分析原因，找到方法本次咨询师咨询目的分析原因，找到方法本次会谈要点不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑,散漫的个性.进入学校后,又因为学习成绩,行为习惯较差,经常受到批评,指责,产生了逆反心理,变
5、得性格孤僻,行为偏激,自暴自弃而甘居落后家庭作业积极和同学及老师交流，慢慢改变学习态度下次会谈计划主题改进情况咨询师本次咨询的感触及内心活动父母是孩子的第一任老师。家庭教育的缺失往往是造成孩子心理问题的主要原因。 表五 心理咨询记录卡求助者姓名 司文艺 性 别 男 年 龄 12咨询日期 2013.03.29 咨询师 沈小伟 咨询次数 3内容 学生和老师都发现他改变很多，但他还是不太自信，同学不太愿意和他交流，成绩没有明显提高印象他还是有了明显的变化，性格开朗了很多，而且还能主动和我交流问题做事急于求成，比较毛躁。处理告诉他，办什么事都要有一个循序渐进的过程，慢慢来，总有一天会化茧成蝶，成为老师
6、和同学心目中的好孩子。备注表六 咨询终结记录表来访者姓名：司文艺 性别 ： 男 咨询师： 沈小伟 编号：01 受理时间： 2013.06.05 咨询开始时间:09:50 咨询结束时间：10:10咨询总次数：8 咨询结束原因进步很大，同学和老师都已接受改变后的他结束时的状态很轻松，脸上始终带着微笑，很有礼貌咨询过程中的变化面部表情很丰富，而且说话是还会大声笑，不在拘谨。求助者的变化1 求助者自己的评估：变的自信，知道学习，勤奋努力2 前后心理测验的比对：心理变化明显，自信增强3 求助者周围人士的评估：变化明显，礼貌，可爱，勤奋4 社会适应的现实：及时和父亲沟通，也能理解母亲5 咨询师的评估：通过
7、半学期的耐心帮助,该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高.他感受到了老师,同学,家长平时对他的关爱,表示要做个文明,守纪的好学生.今后注意事项及建议继续保持这样的精神状态，自信、乐观、豁达。勤奋、努力，搞好学业。表一 心理咨询预约表为使心理咨询更有效率，节约您的时间，希望您在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺严格保密。你希望预约咨询时间 2013 年 3 月 12 日 9 点 50 分姓 名 崔亚楠 性 别 男 年 龄 12 E-mail 班 级 六 民 族 汉 学生证号 学 校 龙湖镇荆垌小学 籍 贯 电 话 咨询方式 面询 电话咨询 家 庭 情 况 你
8、认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 ？父母打骂，缺乏父母疼爱，但爷爷奶奶的溺爱使其自控能力及生活自理能力较差。来 询 问 题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 ？ 学习困难 人际关系 适应问题 人格障碍 自我认知 恋爱问题 强迫 抑郁 情绪困扰睡眠 焦虑 经济问题 个人发展 其他 咨 你期待从咨询中询 目 的 得到什么样的帮助 ？能够找到学习的目标，改变自己的现在咨 询 历 史 以前有没有做过咨询，得到什么结果？没有心 理 测 试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果 ？没有表二 临床资料收集表一、求助者的人际交往能力 （一） （二） （三） （四）A、自我调节与人际交往能力 很
9、强 一般 不足 很差B、需要得到满足的能力 高 一般 不足 很低C、心理承受力 好 一般 中等以下 差D、心理健康的功能水平 健康 正常 正常+苦恼 不正常二、求助者问题的所属类别感情问题 家庭 心理成长发育 情绪情感反应 社会适应人际关系 躯体疾病 其它严重程度 轻一般原因 认知具体原因 学习注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点）三、求助者一般情况纪录表求助者姓名 司文艺 性别 男 年级 六宗教、民族汉来访原因 上课不遵守纪律，注意力不集中对家庭的看法 爷爷奶奶溺爱，父母打骂早年回忆 父母经常打骂，老师批评健康
10、及身体状况 良好体育活动 及格人际关系 一般自我描述 自尊心较强，懒散。求助者其他资料 无表三 咨询师初诊接待记录表姓名：崔亚楠 性别：男 年龄：12编号：02 日期： 2013.03.12来访者对其不适的主观描述（S）上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧。当老师批评他，同学反击他时，毫无不愉快的表现，反而感到高兴；咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）衣服比较脏，破旧，头发很乱咨询师对咨询过程的要点记录（A）简单交流，查找原因本次咨询作业 和 下次咨询的计划（P）找到原因，帮忙制定改进计划咨询师签字：沈小伟表四 第（ 2 ）次咨询记录表来访者姓名崔亚楠日期：20
11、13.03.13会谈次数2编号：02是否施测心理测验及其结果是，本次咨询讨论主题分析原因，找到方法本次咨询师咨询目的分析原因，找到方法本次会谈要点对于所出现的攻击性行为，我经过仔细调查，发现原因是多方面的，有主观因素，也有客观因素，主要有以下几条：1、没有理想的家庭教育环境；2、教师和家长的批评强化了他的攻击性行为；3、同学对他的不友好、不信任造成了他的逆反心理；4、社会的负面影响。家庭作业积极和同学及老师交流，遵守课堂纪律下次会谈计划主题改进情况咨询师本次咨询的感触及内心活动父母是孩子的第一任老师。家庭教育的缺失往往是造成孩子心理问题的主要原因。 表五 心理咨询记录卡求助者姓名 崔亚楠 性
12、别 男 年 龄 12咨询日期 2013.03.29 咨询师 沈小伟 咨询次数 3内容 学生和老师都发现他改变很多，但他还是不太自信，同学不太愿意和他交流，成绩没有明显提高印象他还是有了明显的变化，性格开朗了很多，而且还能主动和我交流问题做事急于求成，比较毛躁。处理告诉他，办什么事都要有一个循序渐进的过程，慢慢来，总有一天会化茧成蝶，成为老师和同学心目中的好孩子。备注表六 咨询终结记录表来访者姓名：崔亚楠 性别 ： 男 咨询师： 沈小伟 编号：02 受理时间： 2013.06.12 咨询开始时间:09:50 咨询结束时间：10:10咨询总次数：8 咨询结束原因进步很大，同学和老师都已接受改变后的
13、他结束时的状态很轻松，脸上始终带着微笑，很有礼貌咨询过程中的变化面部表情很丰富，而且说话是还会大声笑，不在拘谨。求助者的变化6 求助者自己的评估：变的自信，知道学习，勤奋努力7 前后心理测验的比对：心理变化明显，自信增强8 求助者周围人士的评估：变化明显，礼貌，可爱，勤奋9 社会适应的现实：及时和父亲沟通，也能理解母亲10 咨询师的评估：通过半学期的耐心帮助,该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高.他感受到了老师,同学,家长平时对他的关爱,表示要做个文明,守纪的好学生.今后注意事项及建议继续保持这样的精神状态，自信、乐观、豁达。勤奋、努力，搞好学业。表一
14、心理咨询预约表为使心理咨询更有效率，节约您的时间，希望您在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺严格保密。你希望预约咨询时间 2013 年 3 月 18 日 9 点 50 分姓 名 李梦雨 性 别 女 年 龄 11 E-mail 班 级 五 民 族 汉 学生证号 学 校 龙湖镇荆垌小学 籍 贯 电 话 咨询方式 面询 电话咨询 家 庭 情 况 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 ？父母管教很严，反抗意识、自控能力较差。来 询 问 题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 ？ 学习困难 人际关系 适应问题 人格障碍 自我认知 恋爱问题 强迫 抑郁 情绪困扰睡眠 焦虑 经济问题 个人发展 其他 咨 你期待从咨询中询 目 的 得到什么样的帮助 ？能够找到学习的目标，改变自己的现在咨 询 历 史 以前有没有做过咨询，得到什么结果？没有心 理 测 试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果 ？没有表二 临床资料收集表一、求助者的人际交往能力 （一） （二）
