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1、【摘要】目的：针对胆道术后 t 管的护理措施进行总结，介绍护理 t 管的体会和经验，根据 t 管引流患者置管期间及拔管前后的病理生理特点，提出各阶段的护理要点。方法：对我院 2007年 9 月至 2008 年 3 月期间 60 例胆道术后行 t 管引流患者的临床资料进行回顾性分析研究。结论：临床治疗 60 例患者全部治愈出院，其中 1 例发生提前拔管-经再次手术治愈。结论：对 t 管引流患者在拔管前、拔管时、拔管后加强针对性的护理，可大大提高手术成功率，减少并发症的发生。【关键词】：胆道术后；t 管引流；并发症；护理【文献综述】目前胆道疾病发病率明显增高的趋势，其中胆道结石的发病率随年龄增长逐
2、渐增高，我国人口正向老龄化社会发展，发病曲线已呈逐年增高趋势1。t 管引流是治疗胆道结石的重要手段，t 管护理又是此治疗的重要环节。 ，因而胆总管探查，型引流术也相应增多，型引流护理不当常引起严重并发症。胆道手术虽然在腹部手术中损伤不多但死亡 5%10%.胆总管切开探查手术后常需在胆总管内放置引流管使胆汁引流管进入肠道或分流至体外，以保证胆总管缝合处不宜承受过高张力而造成胆汁外溢同时不能促使炎症消退，有利愈合，可防止狡窄，梗阻等并发症的发生，周此做好护理十分重要7。 目前有些医院仍然采用功能制护理，患者对疾病知识缺乏，自护能力差，感染、胆漏等并发症多。自我院 1997 年开展整体护理后，以病人
3、为中心认真实施了全方位的 t 管护理及健康教育的介入，使患者术后恢复快，并发症少，手术成功率高，获得了满意的临床效果。现将 t 管引流患者的护理体会总结如下：我现院例型管外引流患者的临床护理和并发症以下简述1 临床资料2007 年 9 月-2008 年 3 月在我院普外科对不同文化程度，病程个月年的患者开展了胆道手术。本组 60 例患者，男 20 例，女 40 例，年龄 2084 岁，平均年龄 50 岁；文化程度：小学以下 15 例，初中 35 例，高中以上 10 例；健康状况：入院查体 60 例患者均意识清晰，身体黄染 35 例；健康教育方式：护士口述，发宣传册，面对面交谈，现场示范等形式；
4、术式：胆囊切除、胆总管探查术 35 例，胆总管切开取石术 20 例，空肠胆总管 rouxeny 吻合术 4 例，胆总管损伤修复术 1 例。2 护理策略在临床上，护理胆道术带有 t 管引流的患者，在许可的范围内我们可以指导患者及家属和护士共同参与护理过程，即满足了患者对疾病的认知需求，使患者的自我防范意识增强，减少了感染的机会，同时也解除了患者的思想顾虑，积极配合治疗。也利于护理工作的顺利开展。2 1 置管期间的护理2 11“”管的固定：胆道术后带有 t 管引流的患者，护理时要将 t 管在患者腹带上再加以固定，并告知患者其目的是起到缓冲的作用。由于 t 管出腹壁处是用缝线固定在皮肤上，如果 t
5、管的外露部分处于游离状态，引流管口处的皮肤就会直接受到外力的牵拉刺激，如果外力作用过大就会导致局部皮肤裂伤，造成引流管脱出。本组中有 3 例患者自行解下固定在腹带上的引流管。1 例出现皮肤裂伤， 2 例出现针眼处皮肤发红、肿胀、疼痛，给予重新固定并给予健康指导，患者认知、乐意接受并积极配合后好转。另外，如果引流的管道衔接不紧有缝隙，就会引起胆汁的渗漏，不但影响了患者休养环境的清洁，也可导致细菌的侵入，造成逆行感染，在护理中我们要指导患者及家属和护士一起随时注意引流的整个装置是否处于密闭状态，从而减少感染机会。本组中有 1 例患者自 t 管接头处渗出少许胆汁被患者发现，护士给予及时更换，未造成感
6、染。2 12“”管位置的安放：患者手术结束后，在麻醉尚未完全清醒前，会有一些无意识的不自主运动，甚至烦燥不安，此时加强引流管的管理甚为重要，如果患者不自主运动将 t管带出，将会导致整个手术的失败。妥善安置 t 管可避免意外，预防感染等并发症的发生，护理时要将 t 管置于患者手臂下方，引流袋紧贴床缘，用橡皮筋及别针固定，固定时 t 管要有足够的长度，为患者活动翻身留有余地。同时给予患者家属正确的指导，以避免家属因害怕患者的手臂压到管道而将引流管移至手臂上方。患者麻醉完全清醒后，要告知患者引流袋的位置不能高于引流口平面。防止胆汁倒流增加感染的机会，也不要搁在地上。本组中有 15 例患者家属将引流管
7、移至患者手臂上方，护士及时给予调整并对家属给予了指导，避免了引流管被带出。2 13 通畅是有效引流的前提2：护理中要注意随时调整引流管的位置，以免发生折叠、扭曲等现象，同时向患者讲解放置 t 管的目的和作用及管道不通畅所造成的危害，以树立患者自觉保护引流管的意识。指导患者翻身时，要将 t 管移至翻转侧，再翻身，移动管道时不可旋转。本组中有 1 例患者由于移动管道方法不正确，导致引流管根部扭曲，护士随时注意检查时发现，并给予调整，通过健康指导，患者掌握了移动管道的正确方法。术后如发现胆汁量少管道内部阻塞时，要及时与医生联系，查明原因如 t管或胆管被泥沙样结石阻塞，可用无菌等渗盐水在适当压力下缓慢
8、冲洗。本组中有 2 例患者出现管道内部阻塞，给予 09 生理盐水缓慢冲洗后通畅。可采用低压脉冲式冲洗，同时观察患者有无肝区-疼痛，冲洗后尽量将稀释液抽出，冲洗过程应严格无菌操作62 14 引流口处保持无菌：腹壁引流管口处的皮肤每日用 70酒精消毒，擦净分泌物，以剪开一缺口的消毒纱布围绕引流管。护理中要告知患者注意保持局部无菌，不可擅自处理，以防感染。本组中有 1 例爱清洁的患者发现有少量液体自引流管口周围渗出，患者正准备用肥皂水擦洗时，被巡回护士发现制止。通过健康指导，患者无菌意识增强，避免了并发症的发生。患者术后自 t 管旁渗漏出黄色液体时，可能是严重黄疸时的黄色腹水，也可能是术中残留的腹腔
9、溶液，此时应严密观察，及时更换敷料，如持续加重时，可考虑胆管内阻塞，要及时与医生联系，给予相应处理3。2 15 观察胆汁的颜色、气味、性质和量：胆汁的颜色、气味、性质和量可直接反应病情发展变化情况，所以术后要准确记录。正常胆汁为深绿色或棕色，稠厚、色清、无渣。如果护理时发现患者的胆汁有腥臭味或引出脓性胆汁时，提示有感染，护士要将此信息及时反馈给医生，以便医生及时采取措施对症处理。本组中有 2 例患者术后引出脓性胆汁，护士及时报告医生，给予更换抗菌素后好转。胆汁色淡、稀薄要考虑肝功能不全，胆汁混浊提示有感染的可能，须注意胆汁中泥沙样结石和胆道出血问题4。只有充分了解了患者的病理过程，护理才能心中
10、有数。本组中有 l 例患者术后引流的胆汁色淡、稀薄，护士将此信息反馈给了医生，给予护肝治疗后好转。2 16 口服胆汁的重要性：本组中有 1 例胆总管损伤修复的患者，t 管留置长达 176 天，而患者的营养状况太差，需口服自体引流的胆汁以促进食物的消化吸收，但口服数日后，患者情况不见好转，护士巡房时发现患者正偷偷将胆汁倒掉，经患者主诉 t 管引出的是脏东西，而且味苦，服后会发生呕吐，所以将胆汁倒掉。护士向这位患者讲解了口服胆汁的意义和方法，并告知患者 t 管引出的胆汁是人体正常分泌的消化液，而不是脏东西，解除了患者的思想顾虑。当患者服后出现恶心时，护士嘱患者张口深呼吸并立即给予糖水口服，防止了胆
11、汁被呕出，当口服胆汁时，护士严密看护这位患者服下后才离开，患者营养状况逐渐改善。2 17“”管流置这的家庭护理：在护理 t 管时，强化无菌观念至关重要，如果无菌操作不严，会导致外源性细菌的侵入，增加胆道系统感染机会，所以在更换引流袋及采集引流物时要严格无菌技术操作。对带 t 管出院的患者按 t 管留置期间的护理内容教会患者和家属在家中做好引流管的护理，特别强调无菌和妥善固定的重要性。并指导患者调整日常生活习惯，逐步适应留置引流管带来的诸多不便，避免盆浴，淋浴时要注意置管处的保护。本组有 6 例带 t 管出院的患者，经过健康指导，自护效果好，无并发症的发生。t 型管的留置者的家庭护理，向病人解释
12、 t 型管的重要性。病人应了解 t 管留置的知识，如避免提举重物或过度活动，防止 t 型管脱出，拉扯伤口。尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。胆汁刺激性大，易侵蚀皮肤，每日至少换药一次。一旦敷料湿透，应马上更换，纱布剪成开口，以围绕 t 管，利用吸收管周渗液。局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管部位皮肤及伤口清洁干燥。指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液，更换引流袋；观察及记录引流液颜色和量。若有异常或 t 型管脱出、突然无液体流出等现象，应及时就医。2 1拔管前的观察护理：拔出 t 管前，应常规行 t 管造影，造影后，应开放 t 管引流24 小时以上。患者拔管前常
13、规行夹管试验，夹管前先将 t 管引流袋抬高，放于患者床头或固定在衣领上，以消除引流袋与胆管间的虹吸作用，夹管后护士要经常巡视病房，并告知患者夹管后如有腹胀、腹痛、发热、黄疸等情况要对护士诉说。以便及时放开引流，避免造影时发生逆行感染。本组中有 2 例患者出现夹管后腹痛、腹胀， 1 例出现发热和黄疸，均主动对护士诉说，护士给予及时放开引流，避免了并发症的发生。2 2 拔管时的护理：在拔管时患者因害怕疼痛或拔管后出现意外及对拔管缺乏常识而在精神上非常紧张，表现在拔管时用力屏气，使腹肌张力增高，拔管时阻力增加。另外，精神高度紧张也会引起引流管口周围肌肉痉挛收缩，影响引流管的顺利拔出。如果强行拉出会造
14、成胆管裂伤，引起胆汁性腹膜炎。所以此时心理疏导很重要：根据患者的年龄、性别、文化修养、全身情况等用合理恰当的语言向患者讲解有关拔管的知识及操作步骤，让其对自身疾病有足够的认识，弄用一些在治疗中以取得成功的实例给予鼓励。或让好转患者进行现身说法等形式使患者在精神上放松，消除紧张恐惧心理；允许并鼓励患者表达内心的感受，耐心解答患者提出的问题，根据患者心理紧张的严重程度给予适当的安慰，使其具备自我控制的能力5；在进行拔管时，最好让患者的亲人陪伴在身边，但要做好家属的思想工作，告知不可在患者面前表现出奇怪的表情，动作及声音，也不要窃窃私语。护士也要力求保持轻松的精神面貌，也可以让患者用耳迈听些轻柔的音
15、乐，找一些轻松的无关话题和患者交谈，以转移注意力，使紧张恐惧的心理状态得到松弛。最近临床上采用了握住患者的手人共同来呼吸方法后取得了很好的效果，无 1 例患者因紧张、恐惧而发生拔管困难。护士站在患者的左侧，双手握住患者双手，目光对视，嘱患者随护士口令和护士一起吸气、呼气。此法转移了患者的注意力，大大减轻了患者的紧张恐惧心理。本组中 49 例患者的在拔管时出现不同程度的紧张、恐惧心理，表现为坐立不安、用力屏气、躲闪、面色苍白、大汗淋漓等。其中 4 例拔管时出现阻力，护理中采用了上述方法进行指导，全部患者能精神放松、情绪稳定，积极主动配合医生顺利拔管。2 3 拔管后的护理：拔管后嘱患者卧床休息 3
16、4 个小时，宜立即运动，但可进食。同时注意观察患者的食欲，大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情况。患者在拔管后经 23 天换药治疗后，瘘道外口即封闭治愈。本组中有 1 例患者在拔管后出现食欲不振，大便呈灰白色，伴发热、黄疸。1 例患者出现拔管后腹痛，如照影发现结石残留，则需要保留体管 6 周以上，待纤维窦道形成坚固后，给予经纤维窦道行胆道镜取出残余结石及内置引流管后症状消失。3 护理效果本组对 60 例患者给予健康指导，有效 59 例，无并发症发生，占 98.8，提前拔管 1 例，占 1.3。放置管引流的病人术后带管最少天最长达天以上平均住院天左右，病人术后天拆线平均住院.天，大大节省了住院时间，平均缩短了.天降低费用左右。4 讨论4 1 加强心理护理：胆道系统疾病具有发病率高，病情变化快，急性重症胆管炎死亡率高的特点。以往传统上护士总是将所有精力放在对患者生命的抢救和病情监测上，而忽视了心理护理。近年来，由于护
