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1、外科营养支持在临床应用中存在的问题营养支持日益成为临床常用的治疗手段之一，但在具体应用时仍存在着一些问题，主要表现在：对营养支持的目的认识不足：不少医生缺乏现代营养支持的理念，对营养支持的目的仅停留在保持患者体质的层面上，没有认识到维护细胞代谢、改善机体整体功能，全面促进患者康复才是其主要目的；对营养支持的指征和时机把握不好：在对危重患者的初期治疗中，常忽视及早进行营养支持，待患者出现营养不良的表现和并发症时才给予营养支持，往往事倍功半；也有人认为营养有益无害，对本无指征者滥施营养支持；对营养支持途径的选择仍有误区：主要表现在对重视不够，在可以部分或全部使用的条件下，仍采用；在营养液制配方面缺
2、乏规范：制配时过于强调营养维持而忽视输液中重要的配方组成，特别是水电解质的平衡，使治疗不是在维持或促进机体内环境的稳定，而是在扰乱或打破这种稳定；还有人无视患者间代谢特点的差异，对不同患者使用一成不变的组方等。关键词:外科;危重患者;营养支持严重创伤、感染、大手术后及多器官功能障碍综合征的患者,机体处于高代谢、高动力状态,组织细胞耗氧量增加,负氮平衡加重,大部分患者出现营养不良,对预后有明显的影响1Gallagher 和 Allred 等2在美国住院成人患者中的统计结果表明,营养不良者占 50%左右,营养不良的外科患者的并发症发生率和病死率比营养良好者高两三倍,并且住院时间延长 90%,住院费
3、用多 35%75%,认为选择恰当的营养支持能解决营养不良问题,改善临床预后,降低住院费用。因此,在外科危重患者的抢救治疗中,及时、合理、充分的营养支持是对患者救治的重要环节,否则可能导致病情恶化，并发症增加,甚至发生多器官功能衰竭,增加患者的抢救难度,降低抢救成功率。1 危重患者的代谢特点 创伤、烧伤、感染等危重患者的机体处于严重应激状态体内促分解代谢激素,包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素的分泌增多,而胰岛素的分泌减少或不变,致糖原分解和糖异生均增加,体内出现高血糖;同时体内的胰岛素阻抗现象致葡萄糖利用发生障碍,这与饥饿时发生的营养障碍有所不同体内分解激素增加致脂肪动员增加,脂肪氧化增多,
4、血液中极低密度脂蛋白、三酰甘油及游离脂肪酸浓度增加;机体蛋白分解加剧,骨骼肌等组织的蛋白质释放出氨基酸,其中支链氨基酸是在肝外氧化供能的氨基酸同时,在严重应激状态下肝脏利用氨基酸的能力下降,血中支链氨基酸减少,其他氨基酸尤其是苯丙氨酸和丙氨酸增加,尿中尿素氮的排出量明显增加,出现负氮平衡等现象3并且出现低钾、低镁、低磷等电解质紊乱,血清铁、血清锌离子浓度下降,血清钙离子浓度增加等微量元素的改变4。2 危重患者营养支持的目的传统营养支持的目的是提供充足的能量和氮源,以适应机体的代谢需要,保持瘦型体质量,促进患者康复,特别是肠道不能消化吸收营养时,肠外营养可提供必要的营养物质以维持机体所需,有利于
5、继续治疗。对危重患者的营养支持并不是单纯地提供营养,尤其不必强调满足热量的需要,更重要的是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或近似正常的代谢,维持其基本结构采取适宜的营养支持调整危重患者的代谢状况,改善蛋白质合成及免疫功能,降低获得性感染发病率,降低病死率,改善预后,缩短重症监护病房住院时间,是危重患者营养支持的主要目的5。但是，营养支持并不能完全阻止和逆转危重患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变,患者对于补充的蛋白质的保存能力很差但合理的营养支持,可减少净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。3 营养支持的时机严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱
6、体质量丢失平均0.51.0kgPd,机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体质量丢失10%)是危重患者普遍存在的现象,并成为独立因素影响危重症预后6。临床研究表明,延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正7。此外,营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关,并直接影响危重患者的预后。在危重患者的治疗初期,主要是维持水、电解质与酸碱平衡,补充血容量,降低肾素、血管紧张素/醛固酮系统的活动,使潴留于机体内的水分加速排泄,恢复正常的胰岛素胰高糖素的比例。特别要重视感染的防治。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点,适当给予能量和
7、蛋白质,目的是防止机体过度消耗。待病情(呼吸、循环等)平稳、维持水、电解质和酸碱平衡 4872h 后再根据营养评定的结果,按患者的营养需要量供给8。多个随机对照试验研究及系统评价表明,早期肠内营养支持有助于改善危重患者的临床结局,宜在进入重症监护病房 2448h 开始9。4 营养物质及能量的需要量对危重患者来说,营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下,营养底物的代谢与排泄均受到限制,供给量超过机体代谢负荷,将加重代谢紊乱与脏器功能损害。对于危重患者,营养供给应增加氮量,减少热量,降低热氮比,即给予代谢支持,其原则是:支持的底物由碳
8、水化合物、脂肪和氨基酸混合组成;减少葡萄糖供能,其非蛋白热量的 40%由脂肪供给;每日的蛋白质供给增至 2gPkg;每日提供的非蛋白热量与氮量的比例不宜超过 419kJB1g3。欧洲肠外与肠内营养学会推荐危重患者在急性应激期营养支持应掌握/允许性低热卡 0 原则(83.8104.8kJP(kg#d);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(104.8125.7kJP(kg/d)14。5 营养支持途径的选择根据营养素补充途径,临床营养支持分为肠外营养支持(通过外周或中心静脉途径)和肠内营养营养支持(通过喂养管经胃肠道途径)两种方法。经胃肠道途径供给营养应是危重患者首先考虑的营养支持途径
9、,因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果,并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养(肠外营养支持+肠内营养支持)14。肠内营养可通过口服、管饲等途径提供,而喂养管的安置又分为床旁或术中置鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管,手术行胃造口术、空肠造口术,以及经皮内窥镜胃造口术、经皮内窥镜空肠造口术。各种置管法各有其优缺点,应根据疾病的种类、肠内营养的维持时间、操作者的熟悉程度以及患者的自身情况选用。肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营
10、养支持,如提供完整充分营养供给,危重患者多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高,和接受部分肠外营养支持的患者,可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管途径。经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。肠外营养支持时间预计1014d,建议采用中心静脉置管或经股静脉和经外周中心静脉导管置管15。6 特殊营养物质的作用由于危重患者存在严重的分解代谢紊乱,采用常规的营养和代谢支持方法往往仍不能达到满意的临床效果。1988 年 Shaw 等提出代谢调理概念,希望采用抑制分解激素分泌或促进蛋白质合成的方法,降低应激状态时的分解代谢,减少蛋白质的消
11、耗。另外,危重患者在营养支持时添加一些能促进蛋白质合成、具有免疫调节作用的特殊营养物质,将有利于调节机体的代谢和免疫功能。比如,谷氨酰胺、精氨酸、X2 脂肪酸、核苷酸、膳食纤维等,这些营养物质可上调免疫系统减少感染的发生,为肠黏膜提供营养底物,改善肠血流供应预防或减轻肠屏障损害17。精氨酸参与免疫调节和一氧化氮的生成,一氧化氮对炎性细胞和肿瘤细胞有毒性作用。谷氨酰胺是一种非必需氨基酸,在体内许多代谢途径上发挥重要的作用,参与糖代谢,是三羧酸循环的中心环节,可以为肠黏膜提供营养底物,减轻肠屏障损害,逆转全肠外营养引起的肠道淋巴样组织的萎缩,促进肠道免疫球蛋白 A 分泌,保护肠道免疫屏障。X23
12、脂肪酸是一多不饱和脂肪酸,包括 A 亚麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸,X23 脂肪酸可以抑制过度的炎性反应,减少对免疫系统的损伤,增加回肠的血流,从而促进肠道对谷氨酰胺的吸收。核苷酸是 DNA 和 RNA 合成的原料,参与体内细胞的活动。危重患者治疗中添加一些如维生素 E、维生素 C、无机硒等抗氧化剂,可明显增强机体的抗氧化能力,减少组织损伤。但是在重症感染患者的应用安全性问题,目前的循证医学结论尚不支持20。加拿大营养支持临床应用指南也认为,危重病患者不应使用含精氨酸或其他营养素的肠内营养制剂21。总之,外科危重患者的营养支持复杂而困难,临床上应根据患者的代谢特征,进行合理!有效的营养支持。同时,应采取多种措施积极治疗原发疾病,维护机体重要的脏器功能,防止多器官功能衰竭的发生。只有这样,才可能提高外科危重患者的救治成功率。
