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1、护照条码 港澳证件条码 赴台证件条码中国公民出入境证件申请表（请用黑色签字笔或钢笔书写，并在相应选项内打“” ）：姓名 张 三 拼 音 姓 ZHANG 拼 音 名 SAN身份证号码 4 4 0 3 0 1 X X X X X X X X X X X X性别 男 民族 汉族 出生日期 19xx 年 xx 月 xx 日出生地 广东 户口所在地 深圳市 XX 路 XX 花园 XX 栋 XX 号本人联系电话 075583XXXXXX紧急情况联系人及电话 李四 138432xxxxx首次申领 补、换发 失效重新申领 加注正面免冠半身彩色照片大小：40X30mm普通护照加注内容曾用名加注 （曾用名： ）姓
2、名加注 （姓 名： ）曾持照加注 （曾持护照号码： ）通行证和签注 仅申请签注 仅申请通行证 团队旅游 个人旅游 商务 探亲 其他 逗留往来香港签注3 个月一次3 个月二次1 年一次1 年二次迪斯尼定点团队游3 个月一次3 个月二次1 年一次1 年二次1 年多次3 个月一次3 个月多次1 年多次3 个月一次3 个月多次1 年多次3 个月一次3 个月二次1 年一次1 年二次多次有效往来澳门签注3 个月一次3 个月二次1 年一次1 年二次3 个月一次3 个月二次1 年一次1 年二次3 个月一次3 个月多次1 年多次3 个月一次3 个月多次1 年多次3 个月一次3 个月二次1 年一次1 年二次多次有
3、效往来港澳通行证和签注仅探亲类签注填写港澳亲属姓名 李四，性别 男，港澳身份证号码 133XXXXX，与申请人关系父亲。通行证和签注 仅申请签注 仅申请通行证 加注往来台湾通行证和签注申请事由团队旅游（3 个月一次 多次有效） 探亲（6 个月一次 多次有效）经贸交流（6 个月一次 多次有效） 应邀（6 个月一次 多次有效） 个人旅游 定居 居留 就学 乘务 其他取证方式 前往公安机关出入境管理部门领取 邮寄送达 邮寄 深圳市 xx 区 xx 花园 xx 栋 xx 号 邮编 收件人 联系电话地址 518000 张三 138432xxxxx监护人意见或委托他人办证本人系申请人的 父亲，同意申请人办
4、理出入境证件/受申请人的委托代为办理出入境证件。监护人 / 被委托人 签名： 2014 年 XX 月 XX 日申请人声明本人谨此声明：此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。申请人签名：2014 年 XX 月 XX 日 电子往来港澳通行证持证人免登记使用港澳地区自助查验通道声明本人谨此声明：持证人希望免登记使用港澳地区自助查验通道，同意香港入境事务处、澳门治安警察局在口岸查验工作中读取持证人电子往来港澳通行证中的指纹模板信息。持证人 / 监护人 签名： 2014 年 XX 月 XX 日 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 采 集 指 位 右手：拇指 食指 中指 环指 小指左手：拇指 食指 中指 环指 小指采集人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日指纹采集情况 无法正常采集指纹的原因：无法采集拇指指纹 指纹缺失、损坏 其他 受理意见受理人签名：年 月 日普通护照： 同意 不同意往来港澳通行证和签注： 同意 不同意往来台湾通行证和签注： 同意 不同意 审核人签名或签章：年 月 日审批签发意见普通护照： 同意 不同意往来港澳通行证和签注： 同意 不同意往来台湾通行证和签注： 同意 不同意审批人签名或签章:年 月 日公安部出入境管理局监制（监督电话 010-66266400）
