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1、第四月实习小结Y09T11 陈月月 这个月我在普外科实习，带我的老师是杨老师，上级老师是副主任医师的张老师，在这个月的实习中我在外科最常见的疾病为：急性阑尾炎和脾破裂。下面就是急性阑尾炎和脾破裂的诊断和处理方法：急性阑尾炎是最常见的急腹症，它的典型临床表现是逐渐发生的上腹部或脐周围隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹部。常伴有食欲不振、恶心或呕吐，发病初期除低热、乏力外，多无明显的全身症状。急性阑尾炎若不早期治疗，可以发展为阑尾坏疽及穿孔，并发限局或弥漫性腹膜炎。急性阑尾炎有 1以下的死亡率，发生弥漫性腹膜炎后的死亡率为 510。急性阑尾炎经非手术治疗或治愈后，可以遗留阑尾壁纤维组织增生和增厚，管腔
2、狭窄及周围粘连，这称为慢性阑尾炎，易导致再次急性发作。发作次数越多，慢性炎症的损害也越严重，可以反复急性发作，在未发作时没有症状或偶有轻度右下腹疼痛，所以也称为慢性复发性阑尾炎。若病人从无急性阑尾炎病史，而主诉慢性右下腹痛，不宜轻易诊断为慢性阑尾炎而切除阑尾，应注意排除其他回盲部疾病，如肿瘤、结核、非特异性盲肠炎、克罗恩氏病及移动性盲肠症等，也应排除精神神经因素，否则切除阑尾会遇到困难，即或无其他病变也不一定能消除症状。 阑尾炎是腹部的常见病、多发病。大多数阑尾炎病人能及时就医，获得良好治疗。但是，有时没有引起足够的重视或处理不当，则会出现一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有 0.1-
3、0.5的死亡率。阑尾炎可发生在任何年龄，但以青壮年为多见，20-30 岁为发病高峰。典型阑尾炎有下列一些症状： l.右下腹疼痛 2.恶心、呕吐 3.便秘或腹泻 4.低烧 5.食欲不振和腹胀等。 阑尾炎的腹痛开始的部位多在上腹部、剑突下或肚脐周围，约经 6-8 小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。咳嗽、打喷嚏或按压时，右下腹都会疼痛。有上述症状，应该立即就近看医生，不要掉以轻心。麦氏点（McBurney 点）的压痛及反跳痛是临床上急性阑尾炎的重要体征。麦氏点，阑尾根部的体表投影，通常以脐与右侧髂前上棘连线的中、外 1/3 交点为标志。 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术（
4、appendecto-my） 。早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症少。如化脓坏疽或穿孔后再手术，不但操作困难且术后并发症会明显增加。术前即应用抗生素，有助于防止术后感染的发生。1、不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同。 1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。有条件的单位，也可采用经腹腔镜阑尾切除术。 2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎:行阑尾切除术。腹腔如有脓液，应仔细清除，用湿纱布蘸净脓液后关腹。注意保护切口，一期缝合。 3）穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根
5、据情况放置腹腔引流。术中注意保护切口，冲洗切口，一期缝合。术后注意观察切口，有感染时及时引流。 4）阑尾周围脓肿:阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行 B 超检查，确定切口部位后行手术切开引流。切开引流以引流为主。如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，可行 U 字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。 2、阑尾切除术的技术要点： 1）麻醉: 一般采用硬脊膜外麻
6、醉，也可采用局部麻醉。 2）切口选择：一般情况下宜采用右下腹麦氏切口（McBurney 切口）或横切口。如诊断不明确或腹膜炎较广泛应采用右下腹经腹直肌探查切口，以便术中进一步探查和清除脓液。切口应加以保护，防止被污染。 3）寻找阑尾: 部分病人阑尾就在切口下，容易显露。沿结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到阑尾，应考虑可能为盲肠后位阑尾，用手指探查盲肠后方，或者剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠向内翻即可显露盲肠后方的阑尾。 4）处理阑尾系膜：用阑尾钳钳夹阑尾系膜，不要直接钳夹阑尾，将阑尾提起显露系膜。如系膜菲薄，可用血管钳贴阑尾根部戳孔带线一次集束结扎阑尾系膜，包括阑尾血管在内，再剪断系膜；
7、如阑尾系膜肥厚或较宽，一般应分次钳夹、切断结扎或缝扎系膜。阑尾系膜结扎要确实。 5）处理阑尾根部:在距盲肠 0. 5 cm 处用钳轻轻钳夹阑尾后用丝线或肠线结扎阑尾，再于结扎线远侧 0. 5 cm 处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理。于盲肠壁上缝荷包线将阑尾残端埋人。荷包线缝合要点：距阑尾根部结扎线 1 cm 左右，勿将阑尾系膜缝人在内，针距约 2-3 mm，缝在结肠带上。荷包缝合不宜过大，防止肠壁内翻过多，形成死腔。也可做 8 字缝合，将阑尾残端埋人同时结扎。最后，在无张力下再将系膜绑扎在盲肠端缝线下覆盖加固。近年来也有主张阑尾根部单纯结扎，不作荷包埋入缝合。急性阑尾炎的并发症包括： （1
8、）腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、99 卞或肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等。B 超和 CT 扫描可协助定位。一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流，或必要时手术切开引流。由于炎症粘连较重，切开引流时应小心防止副损伤，尤其注意肠管损伤。中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果，可选择应用。阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高。因此应在治愈后 3 个月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。 （2）内、外瘩形成:阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破
9、，亦可向膀胧、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘩或外屡，此时脓液可经屡管排出。X 线-钡剂检查或者经外屡置管造影可协助了解屡管走行，有助于选择相应的治疗方法。（3）化脓性门静脉炎（pylephlebitis）:急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致化脓性门静脉炎症。临床表现为寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疽等。虽属少见，如病情加重会产生感染性休克和脓毒症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。行阑尾切除并大剂量抗生素治疗有效。 阑尾切除术后并发症：（1）出血：阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。关键在于预防，阑尾系膜结扎确切，系膜肥
10、厚者应分束结扎，结扎线距切断的系膜缘要有一定距离，系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。 （2）切口感染: 是最常见的术后并发症。在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见。近年来，由于外科技术的提高和有效抗生素的应用，此并发症已较少见。术中加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭死腔等措施可预防切口感染。切口感染的临床表现包括，术后 2-3 日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则：可先行试穿抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。 （3）粘连性肠梗阻:也是阑尾切除术后的较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤
11、、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早期离床活动可适当预防此并发症。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。（4）阑尾残株炎：阑尾残端保留过长超过 1 cm 时，或者粪石残留，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。也偶见术中未能切除病变阑尾，而将其遗留，术后炎症复发。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。（5）粪屡: 很少见。产生术后粪痰的原因有多种，阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；盲肠原为结核、癌症等；盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。粪屡发生时如已局限化，不至发生弥漫性腹膜炎，类似阑尾周围脓肿的临床表现。如为非结核或肿瘤病变等，一
12、般经非手术治疗粪屡可闭合自愈。脾破裂常见于一些外伤中，如：驴踢伤、摔伤以及人为等腹部创伤。脾破裂主要是手术治疗，主要有：（一）脾修补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用粘合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用 1-0 细羊肠线或 3-0 丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。 （二）部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所
13、有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。（三）全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。适当的手术前准备对抢救伴休克的伤员有重要意义。输入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。若经快速输入 600800ml 血液，血压和脉搏仍无改善者，提示仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时紧急剖腹控制脾蒂。控制活动性出血后，血压和脉搏就能很快改善，为进一步手术处理创造了条件。在血源困难的情况下，可收集腹腔内积血，经过滤后回输补充血容易。在这一个月中我还学了好多，拆线，换药和包扎伤口，在此过程中也发现了很多自己的不足，以后的实习更需要努力学习。
