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1、1编号：危 险 化 学 品 储 存批 准 书 申 请 表申请企业： 经 办 人： 填表日期： 发证机关：四川省安全生产监督管理局二 00 年 月 日2申请危险化学品储存批准书的企业应提交下列材料（一式四份和电子版一份）：1 危险化学品储存批准书申请表 ；2可行性研究报告（包括地点设置、建筑结构、储存管理、安全保障等）3. 储存的危险化学品的燃点、自燃点、闪点、爆炸极限、毒性等理化性能指标；4储存企业法定代表人身份证复印件；5具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；6储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件复印件；7储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；8企业法定代表人、业务人员取得的四川省安
2、全生产监督管理局颁发的危险化学品从业人员培训合格证原件（经审验后退还）和复印件；9成品油零售经营批准书复印件；（成品油经营企业需要）10安全管理制度和岗位安全操作规程；11剧毒化学品安全管理制度；（剧毒品化学品企业需要）12易制毒品许可证正、副本复印件；13危险化学品事故应急救援预案；14经销品名详表；15法规、规章规定的其它材料。危险化学品储存批准书申请表填写说明一、 本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。二、 本表中的“名称” 、 “地址”和“信箱”栏目填写全称。三、 本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股从有限公司、私营
3、企业、其他企业） ；港、澳、台商投资企业（合资经营企业港或奥、台资；合作经营企业港或澳、台资；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司） 、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司） 。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中 上划“ ” 。四、 本表中的“非企业类型” 、 “经济性质” 、 “经营场所和储存设施的产权” 、 “经营方式”等栏目分别在 上划“ ” 。五、 本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。六、 本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发
4、证机关。3七、 本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名， “其他危险化学品”应当填写经营的类别。企业名称注册地址联系电话 传 真 邮政编码企业网址电子信箱企业类型公司类别 分公司 子公司 办事处非企业类型 个体工商户 零售商店（场）经济性质 全民所有制 集体所有制 私有制 企业属性登记机关法定代表人 安全负责人职工人数(人) 技术管理人数安全管理人数注册资本(万元)固定资产(万元)上年销售额(万元)地址储存场所产权 自有 租赁 承包储存设施 建筑结构 储存能力剧毒化学品其他危险化学品申请储存危险化学品范围成品油4液化气主要管理制 度名称 型号、规格 数量 状况 备注主要消防安全设施工、器具配
5、备情况姓 名 性别 年龄 专 业何时何校、系（班）毕业从事危险化学品工作年限技术职称或职务主要专业人员及保管、验收、养护人员情况5填表人签名 主管人员签名 法定代表 人签名 （单位公章）申请经营危险化学品品名剧 毒 化 学 品编 号 品 名 编 号 品 名 编 号 品 名其 它 危 险 化 学 品易 制 毒 化 学 品成 品 油6运 输 工 具 压 缩 天 然 气市、县（市、区）主管部门初审意见一、储存企业是否具备以下基本条件：1 储存场所、设施、建筑物符合国家标准建筑设计防火规范 （GBJ16-87）和爆炸危险品场所安全规定及仓库防火安全管理规则等规定 2 储存条件符合危险化学品经营企业开业
6、条件和技术要求 （GB18265-2000）和常用危险化学品储存通则 （GB15603-95）的规定 3 有符合储存需要的管理人员和技术人员4 企业法定代表人、主管人员和从业人员必须取得四川省安全生产监督管理局的危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证 5 剧毒化学品安全管理制度 6 有危险化学品事故应急救援预7 符合法律、法规规定和国家标准要求的其他条件二、储存单位是否提交下列材料：1 危险化学品储存批准书申请表2. 可行性研究报告（包括地点设置、建筑结构、储存管理、安全保障等）3. 储存的危险化学品的燃点、自燃点、闪点、爆炸极限、毒性等理化性能指标；4储存企业法定代表人身份证复印件5具
7、有资质的安全评价单位出具的安全评价报告6储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件7储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件8县级以上（含县级）公安、消防部门的消防安全储存许可证复印件9企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证原件（初审后退还）和复印件10安全管理制度和岗位安全操作规程11剧毒化学品安全管理制度12危险化学品事故应急救援预案13储存品名祥表14. 法律、法规规定的其他材料初审人员签名： 初审股（科）负责人签名： 三、现场核查情况：1 储存场所、设施、建筑物是否符合 GB18265-2000 和 GBJ16-87
8、标准和爆炸危险场所安全规定2 企业法定代表人专业培训合格证书编号 从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致。现场核查人员签名： 7四、市、县（市、县）安全生产监督管理部门初审意见：同意申请甲级储存批准书 乙级储存批准书 丙级储存批准书单位盖章年 月 日 初审人员签名： 初审股（科）负责人签名： 单位主管领导签名： 市（州）主管部门复审（审批）意见一、初审机关的初审意见是否符合条例和国家有关标准的规定？二、市（州）主管部门复审意见：同意申请甲级储存批准书 乙级储存批准书 丙级储存批准书单位盖章年 月 日 复审人员签名： 复审（审批）科（处室）负责人签名： 单位主管领导签名： 乙级储存批准书编号： 丙级储存批准书编号： 有效期： 年 月 日至 年 月 日省级发证机关审批意见一、储存企业是否符合条例和国家有关标准的规定？单位盖章8年 月 日复审人员签名： 审核处室负责人签名： 单位主管领导签名： 甲级储存批准书编号：有效期： 年 月 日至 年 月 日
