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1、外科护理学整理胆道疾病病人护理一、概述1、胆道系统起于肝内毛细血管，开口于十二指肠乳头，分为肝内胆管和肝外胆道2、胆汁作用：水解和乳化食物中的脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活；中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病菌生长繁殖3、当胆管梗阻使胆道内压超过 30cmH2O 时，肝将停止分泌胆汁，并且胆汁反流入血，发生梗阻性黄疸4、胆囊：具有浓缩储存和排出胆汁和分泌功能二、特殊检查1、超声检查：B 超：诊断弹道疾病的首选方法，无创，简便，可重复，经济且准确率高2、发射学检查：内镜逆行胰胆管造影（ERCP）; 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）;磁共振胰胆管造影（MRCP
2、）三、胆石症1 定义：包括发生在胆囊和胆管内的结实，是胆道系统常见病和多发病2、分类：胆固醇结石，胆色素结实，混合型结石3、胆石成因：胆道感染， 胆道异物，胆道梗阻，代谢因素：胆汁中的胆固醇呈过饱和状态并析出沉淀结晶，从而形成结石；胆囊功能异常；雌激素，遗传四、胆囊结石1 定义：胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石，与急性胆囊炎并存，常见病多发病，女性多见2 临床表现：单纯胆囊结石未合并梗阻或感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状结石嵌顿时：*胆绞痛：典型症状，右上腹或上腹部阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛或背部放射。常发生于饱餐，进食油腻食物或睡眠中改变体位。*上腹隐痛；
3、*黄疸：多见于胆囊炎症反复发作合并 Mirizzi 综合征的病人五、胆管结石1 定义：发生在肝内，外胆管的结实2、临床表现：肝外胆管结石：平时无症状或仅有上腹不适，当结石阻塞胆道并继发感染时可表现为典型的 Charcot 三联征（腹痛，寒战，高热，黄疸）*腹痛：剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心呕吐*寒战高热：弛张热，39-40*黄疸：间歇性3、处理原则手术治疗为主，胆总管切开取石：目的：引流胆汁和减压，引流残余结石，支撑胆道4、T 管引流的护理妥善固定；加强观察：观察并记录 T 管引流出胆汁的颜色，量，性状。正常胆汁：800-1200ml 呈黄绿色，
4、清亮，无沉渣，有一定黏性。胆汁过多提示胆道下端有梗阻；胆汁浑浊提示结石残留或胆管炎症未被控制。保持引流通畅：防止引流管扭曲，折叠，受压；必要时用生理盐水低压冲洗或用 50ml 注射器负压吸引，用力适中防止引起胆管出血；平卧时引流袋高度低于腋中线，站立活动时引流袋高度低于腹部切口。预防感染拔管：*术后 10-14 日试行夹管 1-2 天；*夹管期间注意观察病情若无发热，腹痛，黄疸等症状，可经 T 管作胆道造影，造影后持续引流 24h 以上，再次夹闭 T 管 24-48h 病人无不适可拔管；*拔管后继续观察腹痛体温黄疸情况，管口继续换药直到愈合。六、胆道感染（一）急性胆囊炎1、一种常见急腹症，女性
5、多见2 临床表现：腹痛：右上腹阵发性绞痛或胀痛，常在饱餐，进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩背部；消化道症状：恶心，呕吐，厌食，便秘发热：轻度至中度发热体征：急性胆囊炎的典型体征，Murphy 征阳性（二）急性跟阻性化脓性胆管炎（AOSC）1 又称急性重症胆管炎2 临床表现：Reynolds 五联症腹痛：剑突下或右上腹持续性疼痛，阵发性加重，向右肩胛及腰背部放射寒战高热：持续高达 39-40，弛张热；黄疸；神经系统症状；休克；胃肠道症状3 处理原则立即解除胆道梗阻并引流，紧急手术；非手术治疗：既是治疗手段又是手术前准备。*抗休克治疗：补液扩容；*抗感染治疗：联合足量用药；*纠正水电解质
6、及酸碱平衡；*对症治疗；*禁食，胃肠减压手术治疗：主要目的是解除梗阻，降低胆道压力，挽救病人生命七、健康教育1、饮食：指导病人选择高糖，高蛋白，低脂肪，高维生素易消化饮食，忌油腻饱餐避免肥胖；2、带 T 管出院时：妥善固定和放置引流袋，防止扭曲和受压；避免举重物或过度活动以防管道脱出或胆汁逆流；淋浴并用塑料薄膜覆盖引流伤口处；引流伤口每日换药一次，伤口周围皮肤用氧化锌软膏保护；每日更换引流袋，并记录引流液的颜色和性状；出现引流异常或胆道脱出时及时就诊3 定期复查：出现腹痛，黄疸，发热等症状时及时就诊结肠，直肠，肛管疾病病人的护理一、概述1 结肠的主要功能是吸收水分及部分电解质，葡萄糖，储存和转
7、运粪便，吸收部位主要在右半结肠2 肛管外括约肌，耻骨直肠肌，肛管内括约肌和直肠纵肌纤维组成直肠环，完全切断可致大便失禁3 直肠的主要生理功能是排便，还可吸收少量水，盐，葡萄糖和一部分药物。二痔1、临床表现：内痔：便血及痔块脱出。便血特点：无痛性，间歇性，便后出鲜血。分为四度：度：排便时出血，无痔块脱出；度，便血常见，痔块在排便时脱出肛门，排便后可自行回纳；度偶有便血，痔排便时脱出或在劳累后，步行过久，咳嗽时脱出，无法自行回纳；度，偶有便血，痔块长期脱出于肛门外外痔：肛门不适，常有黏液分泌物流出，有时伴局部瘙痒2、辅助检查：肛门视诊，直肠指诊3 处理原则：无症状痔无需治疗； 有症状的痔旨在减轻及
8、消除症状，而非根治；首选保守治疗，失败或不宜保守治疗时才考虑手术治疗4、非手术治疗：一般治疗主要措施：增加膳食纤维的摄入，改变不良排便习惯；热水坐浴以改善局部血液循环；钢管内注入抗生素油膏或栓剂，以润滑肛管、促进炎症吸收减轻疼痛；血栓性外痔有时经局部热敷外敷消炎止痛药物，疼痛可缓解而不需手术；嵌顿痔初期也可采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛内，阻止其脱出。5 非手术治疗或术前护理饮食与活动：嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜，多吃粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物，养好良好生活习惯，养成定时排便的习惯，适当增加运动量，切忌久站，久坐，久蹲。热水坐浴：温度控制在 43-36，每日 2-3 次，每次
9、 20-30min三、直肠肛周围脓肿1、定义：是指直肠肛管周围间隙内或其他周围软组织内的急性化脓性感染，并发展为脓肿。2、主要病因：肛腺感染3、临床表现：以肛门周围皮下脓肿最为常见，位置越深局部表现越轻，以局部症状为主。疼痛，肿胀，局部压痛为主要表现。疼痛为持续跳动性。四、肛瘘1、定义：肛管和直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道。大多数由直肠肛管周围脓肿发展而来。2、分类：根据瘘管数目：单纯性肛瘘，复杂性肛瘘；根据位置：低位肛瘘，高位肛瘘3、临床表现：肛门部潮湿，瘙痒，甚至出现湿疹。直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬节样内口及条索样瘘管4 处理原则：肛瘘无法自愈，必须及时治疗以避免
10、反复发作。手术治疗：瘘管切开术：适用于低位肛瘘；肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘；挂线治疗：适用于 3-5cm 内有内外口的低位单纯性肛瘘，高位单纯性肛瘘或者复杂性肛瘘切开切除的辅助治疗。5、健康教育：收紧药线：嘱病人每 5-7 天到门诊收紧药线，直到药线脱落五、肛裂1 定义：指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的缺血性溃疡，多见于青中年。2、病理急性肛裂大多病程短，裂口边缘整齐，底浅，色红并且有弹性，未形成瘢痕；慢性肛裂：基底深且不齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚。三联征：前哨痔（外观似外痔的袋状皮垂向下突出于肛门外） ，肛裂，乳头肥大（裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿）3、临床表现：有长
11、期便秘史，疼痛，便秘，出血。疼痛较剧烈有典型周期性4 辅助检查：不宜行直肠指诊或肛镜检查5、处理原则：软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合。六、大肠癌1、病因：尚未明确，饮食习惯：高脂肪，高蛋白，低纤维饮食，过食腌制油煎炸食品，维生素矿物质微量元素缺乏。遗传2 转移方式：直接浸润：环状浸润，肠壁深层及沿纵轴浸润；淋巴转移：大肠癌最常见的转移途径3、临床表现*结肠癌：早期多无明显特异性症状，易被忽视。排便习惯和粪便性状改变：次数增多，粪便不成形或稀便腹痛：常见早期症状腹部肿块：以右半结肠癌多见；肠梗阻：晚期症状贫血，消瘦，乏力，低热*结肠癌的临床表
12、现差异右半结肠：贫血，腹部包块，消瘦乏力，长根租正装不明显；左半结肠：肠梗阻症状较多见，肿瘤破溃时有便血或粘液*直肠癌：早期仅有少量便血或排便习惯改变易被忽视直肠刺激征；粘液血便：最常见的临床特征4、辅助检查：直肠指诊是最主要和直接的方法。肿瘤标记物：癌胚抗原 CEA主要用于检测大肠癌的复发5、处理原则：手术切除是大肠癌的主要治疗方法6、护理措施*术前：肠道准备：减少或避免术中污染，术后感染。肠道清洁：术前 1 日进行肠道清洁，应洗至粪便清水样，肉眼无粪渣为止。术前常规肌注 Vk*术后：半卧位；饮食：早期禁食，胃肠减压，颈静脉补充水，电解质和营养物质，术后 1 周进少渣半流质饮食。 术后早期可
13、鼓励病人在床上多翻身*肠造口护理：饮食：进食易消化的熟食；调节饮食，避免食用过多的粗纤维食物以及洋葱，大蒜，豆类，山芋等可产生刺激性气味或胀气的食物；以高热量，高蛋白，丰富维生素的少渣食物为主；少吃辛辣刺激食物，多饮水肠造口者，术后 2-3 天内取造口卧位阑尾炎病人的护理1、急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一，多发生于 20-302、病因：阑尾管腔阻塞，细菌入侵3、临床表现腹痛：转移性右下腹痛，疼痛发作始于上腹部，逐渐移向脐周，疼痛位置不固定，之后疼痛转移并局限于右下腹，呈持续性；*不同位置的阑尾炎腹痛特点：盲肠后位阑尾炎表现为右侧腰部疼痛；盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛
14、；极少数左下腹部阑尾炎表现为左下腹痛。*不同类型的阑尾炎腹痛特点：单纯性阑尾炎仅有轻度隐痛；化脓性阑尾炎表现为阵发性胀痛和剧痛早期有乏力，体温 38。阑尾穿孔形成腹膜炎者，出现寒战，体温明显升高右下腹压痛；腹膜刺激征：腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音减弱或消失右下腹包快：扪及压痛性包块，边界不清，固定，可考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿形成4、辅助检查结肠充气试验；腰大肌试验；闭孔内肌试验；直肠指诊5 并发症：切口感染（最常见）6、护理措施病情观察：定时测量体温，脉搏，血压和呼吸体位：半卧位避免肠内压力增高控制感染：遵医嘱及时应用有效抗生素，脓肿形成配合医师行脓肿穿刺抽液尿石症病人护理一、概述1、
15、尿路结石：尿石症，是泌尿外科最常见疾病之一。2 泌尿系统各部位的结石都能造成梗阻，致结石以上部位积水3 尿路结石以草酸钙结石最常见。上尿路结石以草酸钙结石多见，下尿路结石以磷酸镁铵结石多见二、上尿路结石1 临床表现*与活动有关的疼痛与血尿；*疼痛：结石大，移动小的肾盂，肾盏结石引起腹和腰部钝痛；结石活动或引起输尿管完全梗阻时可引起肾绞痛，典型表现为突发性疼痛，剧痛难忍，多在深夜至凌晨发作，持续数分钟至数小时不等。位于腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧下腹和会阴部，可至大腿内侧，疼痛性质为刀割样阵发性绞痛，肾区有叩击痛。*血尿：肉眼血尿，镜下血尿（为主） ，活动过后出现镜下血尿*并发症：肾盂肾炎，
16、肾积水，肾积脓2、处理原则*非手术治疗：适用于结石直径大气压特点 一次进入 进进出出 只进不出病理 肺部分萎缩 肺萎缩 肺完全萎缩临床表现 纵膈健侧移位，呼吸循环影响小，胸闷呼吸急促甚至呼吸困难纵膈摆动，影响大，呼吸困难紫绀严重者休克纵膈健侧移位严重，极度呼吸困难紫绀休克窒息急救 迅速封闭伤口 尽快排气减压3、处理原则胸腔闭式引流：*目的：引流胸膜腔内积气，血液，渗液；重建胸膜腔负压，保持纵膈的正常位置；促进肺复张*插管位置：引流积液：腋中线或腋后线第 6,7 肋间；引流积气：伤侧锁骨中线第二肋间；脓胸：脓液积聚的最低位置开放性气胸:紧急封闭伤口：在病人深呼气末时封盖吮吸伤口，加压包扎固定，并迅速转送医院4、护理措施胸腔闭式引流管的护理*保持管道密闭性：引流管周围应用油纱布严密包盖，若引流管从胸腔滑脱，
