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1、放射诊疗校验申请表申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填 写 说 明、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。、 射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。、 “最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量
2、” 应当按照有关标准计算得出。、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。医疗机构名称 负责人地 址 邮编联系人 电话 传真机构总人数 放射工作人员数申请许可项目放射治疗立体定向（X 刀）治疗 钴-60 机治疗 立体定向（ 刀）治疗 后装治疗 医用加速器治疗 深部 X 射线机治疗 质子治疗 敷贴治疗 中子治疗 重离子治疗 其他放射治疗项目 核医学PET 影像诊断 骨密度测量 CT-PET 影像诊断 籽粒插植治疗 SPECT 影像诊断 放射性药物治疗 相机影像诊断 其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT 影像
3、诊断 乳腺 X 射线影像诊断CR 影像诊断 普通 X 射线机影像诊断DR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断其它 X 射线影像诊断申 报 单 位 保 证 书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日射 线 装 置装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所非 密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作 量 (Bq) 操作场所工作场所级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( )
4、 丙级 ( )密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所含 密 封 源 装 置放射源编号 装置名称 型号 生产厂家核素名称 活度 (Bq) 活度测量日 期所在场所 放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目 放射治疗；核医学； 介入放射学；X 射线影像诊断 医疗机构(盖章) 南宁市南湖医院 申请日期 2007 年 4 月 10 日 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则
5、填写主要负责人姓名。、 凡文字后有 者，应当选择与申请 内容相符的方框中打 。、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。、 “最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量” 应当按照有关标准计算得出。、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。医疗机构名称 南宁市南湖医院 负责人 刘湖地 址 南宁市桃源路 80 号 邮编 530021联系人 张南 电话 5315597 传真 5311404机构总人数 980 人 放射
6、工作人员数 120 人申请许可项目放射治疗立体定向（X 刀）治疗 钴-60 机治疗立体定向（ 刀）治疗 后装治疗医用加速器治疗 深部 X 射线机治疗质子治疗 敷贴治疗中子治疗 重离子治疗 其他放射治疗项目核医学PET 影像诊断 骨密度测量CT-PET 影像诊断 籽粒插植治疗SPECT 影像诊断 放射性药物治疗 相机影像诊断 其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断CR 影像诊断 普通 X 射线机影像诊断DR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断其它 X 射线影像诊断申 报 单 位 保 证 书本申报单位
7、保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章) 法定代表人签字：(法人亲笔签名)2007 年 4 月 10 日 2007 年 4 月 10 日射 线 装 置装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所放射治疗模拟定位机 HMD-I 中国核动力研究设计 院 058 30KW、300mA、125KV 放疗科医用电子直线加速器 KB1800 北京高能大恒加速器 技术有限公司 C004 8MX,6、9、12、16、18MeV 放疗科口腔 X 射线机 IRIX 70 法国爱德公司 13
8、435 70KV 8mA 口腔科数字减影血管造影 X线机 Integris CV12 荷兰飞利浦公司90221400（18493019） 125KV 800mA 放射科X 线电子计算机断层扫描装置(单层螺旋CT）SOMATON EMOTION 德国西门子公司 01647s04 130KV 240mA 放射科移动式 X 射线机 POLYMOBIL-(SR100/20) 德国西门子公司20891015（IP 4564100 XO381, S 4080 S16L)110KV 30mA 放射科遥控 X 射线透视机 DHXS02 上海天仁医疗设备有 限公司 200-174 110KV 200mA 放射科
9、数字化 X 线 DR 成像摄影系统DIGITAL DIAGNOST DR/VS 荷兰飞利浦公司0602069 (ON:300113704, SN:007312)125KV 800mA 放射科非 密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作 量 (Bq) 操作场所131I 治疗 液态 1.481010 2.3681011 核医学科125I 诊断 液态 1.48106 7.4108 核医学科放免室89Sr 治疗 液态 1.11108 8.88109 核医学科工作场所级别(个数) 甲级 ( 0 ) 乙级 ( 2 ) 丙级 ( 0 )密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所90Sr-90Y 1.4861010 1993.6.7 中国原子能科学研究院 核医学科137Cs 2.82106 2002.6.9 中国原子能科学研究院 核医学科含 密 封 源 装 置放射源编号 装置名称 型号 生产厂家核素名称 活度 (Bq) 活度测量日 期所在场所1 钴 60 远距离治疗机 GWXJ80 中国核动力研究设 计院 60Co 1.591014 2000.3.28 放疗科2 钴 60 后装腔内治疗机 GZP6 中国核动力研究设计院 60Co 4.31011 2001.7.8 放疗科
