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攀枝花市工伤职工异地治疗申请表单位名称：姓 名 性 别 年 龄 身份证号码 单 位经办人 联系电话 工 伤发生地 工伤时间 受伤情况 异地治疗原因异地就诊医疗机构名称 医院等级 地 址 电 话异地就诊医疗机构情 况 就诊医疗机构是否为当地工伤保险协议医疗机构或基本医疗保险定点医疗机构 是 否医疗机构（章）年 月 日就诊地工伤保险经办机构（章）年 月 日用人单位意 见用人单位（章）经办人： 年 月 日经办机构意 见经办机构（章）经办人： 年 月 日备 注1.本表一式二份，医保经办机构、用人单位各一份；2.本表为支付异地工伤医疗费用的必备要件，在攀枝花市参加工伤保险，在外地发生工伤且需要在当地进行治疗的工伤职工，应填报此表；3.工伤职工受伤治疗的医疗机构应首选当地工伤保险协议医疗机构，次选当地基本医疗保险定点医疗机构，且须由就诊地工伤保险经办机构进行确认。
