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1、1疑难牙髓病诊断分析重庆市九龙坡区第一中医院 李梓镛 （400053） 重庆牙科医院 余 昕 （400010）关键词 牙髓病 诊断 疑难摘要牙髓病为口腔内科常见疾病，通过完善的根管治疗可痊愈。本文主要讨论牙髓病各种疑难的症状，结合治疗情况，如何正确诊断。并对产生的原因，治疗的手段和预后进行分析和阐述。牙髓病是口腔内科临床常见多发疾病，通过正确的诊断和完善的根管治疗可治愈。一些特殊少见的症状对于诊断，治疗的预后有决定性的作用，结合作者的临床实践，现以笔者临床工作中遇到四例疑难牙髓病病例进行分析：病例 1：刘 x，女，62 岁上腭部溃疡一月余为主诉前来就诊。查：面部对称，张口度可，16 未查明显龋
2、坏及隐裂，牙龈轻度萎缩，无牙周袋，叩（） ，松(),冷试诊（） ，牙髓活力测试（±） ，腭侧根尖 13 处见绿豆大瘘管口，可探入，挤压可见有脓液溢出，X 片示：16 腭根尖阴影，边界不清。诊断为 16 慢性根尖周炎伴瘘。常规开髓，揭髓盖，腭侧根管深探无痛，有臭味分泌物溢出，近远中颊侧根管口探痛明显，无渗血。腭根根管预备，颊侧根管口封砷剂，一周后复诊，见窦道闭锁，常规完成根管治疗，随访三月窦道无复发。分析：慢性根尖周炎伴瘘为牙体牙髓常见病例，根尖周炎由牙髓炎发展而来，当牙髓炎发展到晚期，细菌及其毒素，感染的牙髓分解物通过根尖组织，以引起炎症，脓液聚集到一定的量，可沿引流道从粘膜或皮肤破
3、溃流出体外，形成瘘管。诊断为慢性根尖周炎2伴瘘，治疗计划中就应无牙髓失活操作，如何避免诊断与治疗计划不符？提示：牙髓活力测试无反应为慢性根尖周炎诊断要点之一。慢性根尖周炎伴窦道，牙髓有活力，以乳牙或年轻恒牙多见，因根尖孔粗大，炎性引流物可及时排出，且牙髓的血管丰富，生活力旺盛，因此其抗病能力及修复能力都较强，有利于控制感染和消除炎症，即有活髓存留。但患者为老年女性，根尖孔已闭锁，慢性根尖周炎伴瘘，且为活髓并不多见，考虑为炎性渗出物得到及时引流及腭侧根管粗大所致。针对临床中出现瘘管且牙髓活力测试后牙疼痛一周，夜间加重 3 天检查6 颌面洞，汞充，腭侧根暴露三分之二，1 度松动。探（-） ，叩（+
4、 ） ，冷热（+ ） ，x 片见近中颊.远中颊根尖阴影，牙周膜间隙增宽。余（） 。诊断为6 牙髓炎。在局麻下6 开髓，去除冠髓，封砷醛失活剂，一周复诊。一周后复诊，检查6 探（-） ，叩（-） ，冷热（-） ，根管内探（-） ，遂6 扩大根管至 35 号，棉球开放，5 日复诊。复诊时病人诉说：“第一次用药后，情况良好；但第二次后，出现明显疼痛，夜间疼痛” 。检查见6 探（-） ，叩（+ ） ，冷热（- ） ，深探腭根出血，x 片见髓底穿影象，改变投照角度无变化。诊：6 根纵裂3处：封闭6 腭侧根管口，牙周刮治，棉球开放，一周复诊。分析：1. 病人在 扩根后出现疼痛，并且腭根探出血，应拍摄x 片
5、确诊。2. 根纵裂好发于中老年人，以第一磨牙好发，下大于上。典型症状：早期出现冷热刺激痛，咀嚼痛，晚期出现自发痛，并有牙龈反复肿胀，叩痛和松动。多伴有牙周袋和牙槽骨破坏，牙周袋较深。X 片显示管腔下段，中下段甚至全长增宽，均通过根尖孔，且在根尖出变宽。提示：1.x 片不应盲目的信任，本例中，插针拍片，在 x 片上出现的影象是髓底穿影象，但临床上牙体上可以清晰的发现插入的是腭侧根管口，出现了实际与 x 片上的出入时应更多的尊重实际。2.根纵折诊断主要依靠 x 片影像，但在 x 片影像不明显的情况下，应广泛结合临床症状及临床体征联合进行诊断。病例 3： 刘 xx 女 44右上后牙自发性疼痛 3 天
6、，冷热加重。检查见全口牙体严重磨耗，右上 6 近中临颌洞，洞深 3mm，探，叩 ，冷热，余。进修医生诊断右上 6 牙髓炎。常规根管预备，清理均无异常。在根管充填后，病员出现咬颌痛。在 x 片下，见根管内阻射影像完整良好，根尖有透射影像，变换投照角度后没有明显变化。进一步检查发现为 urE，未见恒牙胚。遂使用乳牙根管治疗方法进行治疗痊愈，三月后回访无异常。4分析：1.第二乳磨牙和第一恒磨牙在临床上不易区分，特别是在高龄病员。2.在上颌第一恒磨牙常规治疗失败时，应仔细分析 x 片。问题：在恒牙胚缺失的情况下，为什么采用乳牙根管治疗方法可以成功治疗，这个问题我无法进行分析和解释。病例 4： 王 xx
7、 男 48左下前牙自发痛 2 天，夜间加重，2 天前左下前牙疼痛，冷热刺激加重，疼痛呈放射性，左侧头部疼痛明显。夜间疼痛剧烈，不能入睡。 检查见左下尖牙颈部一倒三角形缺损，探，叩，冷热，余。诊断左下尖牙牙髓炎。遂在2盐酸利多卡因注射液 3ml 左下牙槽神经阻滞下行左下尖牙开髓，揭盖，见出血量大，遂丁香油棉球开放，5 日复诊。复诊情况：病员再次复诊，症状缓解，无自发痛和激发痛。遂丁香油暂封失活剂。在封闭窝洞后 30 分钟，病员出现明显疼痛，表现为跳痛，放射至头面部。取出失活剂见大量血液涌出，遂丁香油安抚观察，15 分钟后病员自觉症状明显改善，遂局麻下拔除牙髓，进行根管预备，并建立引流。一周后无明
8、显自觉症状，根管内无渗出，封 cp 条后 30 分钟病员出现跳痛等明显症状，取出封药后见大量血液涌出，出现上次封药后同样症状。经过以后多次反复换药（药品为 fc，木馏油，丁香油） ，均出现封药后疼痛，5去除封药见大量血液涌出的症状。后树脂封氢氧化钙后行维他糊剂根充痊愈。分析：病员经过数次封药均出现同样症状，表现为发病急，症状明显，去除封药后症状消失快等特点，考虑药物过敏致敏源为口腔常用酚类制剂。在治疗后期使用不含酚类药物的氢氧化钙后症状消失。提示：在根管治疗过程中，由于口腔药物大多含有酚类的特点，在出现多次反复同样症状时，应考虑酚类药物致敏。特别注意，常用暂封类药物，zoe 含有丁香酚，出现疑是过敏病例时，封药时使用暂封剂应考虑不含酚类的暂封剂，如树脂，暂封王等。通过以上 4 例的解析，临床上疑难牙髓病的诊断应广泛结合临床症状，临床体征，前期处置情况，辅助检查以及完善的分析，做出正确的诊断，以采取合理的治疗方案。
