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1、贵阳市劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名：联系电话：单位：经办人姓名：联系电话：填表日期： 年 月 日申请鉴定类别： 初次鉴定 复查鉴定 1.职工因工或患职业病劳动能力、护理依赖程度的鉴定 （ ）2.因病丧失劳动能力程度的鉴定 （ ）3.供养亲属劳动能力程度的鉴定 （ ）4.老工伤委托劳动能力鉴定 （ ）5.医疗期延长的鉴定 （ ）6.辅助器具配置鉴定 （ ）7.旧伤复发鉴定 （ ）8.其他委托的参照因工标准劳动能力程度的鉴定 （ ）9.其他委托的参照非因工标准劳动能力程度的鉴定 （ ）（请根据需要在相应栏目后打勾）贵阳市劳动能力鉴定委员会 制被鉴定人姓名 性 别 男年 龄 社 保 号身份证号 参
2、加工作时间是否在职 用工形式相片 伤害部位或疾病名 称 事故时间诊断时间接触职业病危害时 间 接触职业病危害岗 位职业病名称邮 编 550005单位地址 贵阳市油榨街 282 号联系电话 邮 编 550005被鉴定人家庭地 址 联系电话申请鉴定主要原因及伤病情况简介：被鉴定人或直系亲属签名：年 月 日 （以下由贵阳市劳动能力鉴定委员会组织填写）用人单位（或社保经办机构）签章：年 月 日伤 病和 护理 等级 鉴定 医学 专家 意见达到劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 （GB/T 16180-2006）级 项 护理等级 项或职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准第 条鉴定专家签名:年
3、月 日 贵阳市劳动能力鉴定须知 一、申请劳动能力鉴定的用人单位、个人或其直系亲属填报此表时，需用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、字迹工整;二、因工伤或职业病申请鉴定的，需要提供工伤认定结论书复印件一总裁 份以及工伤医疗的有关材料或职业病防治机出具的职业病诊断证明书（诊断结论） ，非因工或因病申请鉴定的需提供有效身份证复印件一份；三、其他需要委托申请鉴定的需提供有效委托函原件一份；四、鉴定时需提供相关详细医学材料复印件一份包括 X 光片、CT 片等；五、因工致残或患职业病劳动功能障碍程度分为十个等级，最重的为一级，最轻为十级；六、因工或非因工致残的劳动功能障碍程度分为达到完全丧失劳动能力或未达到完全丧失劳动能力；七、劳动能力鉴定应客观、公正，劳动能力鉴定委员会工作人员或参加鉴定的医学卫生专家与当事人有厉害关系的，应当回避；八、对鉴定结论不服的，可自收到正式结论之日起 15 天内向贵州省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定，省劳动能力鉴定委员会所作出的鉴定为最终鉴定：九、自本劳动能力鉴定结论作出之日起 1 年后，用人单位、个人或其直系亲属、社会保险经办机构认为伤（病）残情况发生变化的，可向原劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定；十、本表由贵阳市劳动能力鉴定委员会留存。
