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1、应用生脉散、沙参、葶苈子治疗肺心病的体会肖俊逸(J899 )主任医师，江西吉安人。世代业医，家学渊源。弱冠后就渎丁南昌第一中学。毕业后随父研读医经，治医重实验，不尚空淡。生平论著不袭陈言，独标新义。行医 60 余年，著有伤寒标准疗法 、 血液病变论 、 大黄临证发挥 、 医论医话方剂荟萃 ，此外，还先后发表论文 30 余篇。肺心病多见心肺气虚，生脉散、沙参在所必用肺原性心脏病，其主要症状为长期咳嗽、气喘、浮肿、紫绀等?其病始起于肺，继而累及于心，并与脾肾有一定的关系,因此。治疗重点在于心肺，或偏重于脾肾。但临床上往往以心缔气虚较为多见，因此，生脉散、沙参是必用之剂。如系肺热 市燥，喘咳痰稠，应
2、以生脉散、沙参配伍冬瓜子、瓜蒌皮、桑白皮、车前仁、贝母(自定清肺益气汤 1 号)以清肺平喘=多年应用功效颇著。有人认为生脉散和沙参似有恋邪之弊多不敢用，实践证明并非如此：据临证经验，凡咳嗽稍久，不论有喘无喘，均可在辨证方中加用生脉散和沙参，其效果比不加者显著。例 1：王，女，36 岁，l975 年 4 月初诊。咳嗽月余，经治不效。其证：喘咳痰多，有时咯痰，喉干痛起烟，头昏，不思食，脉弦细，予生脉沙参葶苈汤 4 剂，未效。其家属来告：“病人痰多，喉痛，方中生脉散和沙参，是否有忌。我已除去不用。 ”遂告之：“久咳正虚，正须用此，可放胆照服。 ”遵言而服，4 剂果愈。例 2：肖男，63 岁，l973
3、 年 2 月诊。喘咳不能落枕，痰多粘稠，血压高，脉滑有力，动则喘促益甚?此乃心肺气虚、肺热痰盛之证。治投清肺益气汤 I 号 1 剂喘咳即止，痰涎尽除，竟能平卧。疗效之端，出乎意料。服 4 剂后其证基本缓解，然两腿痰软，不能行走行则气喘。乃肺气仍虚，肺热未清。改用清肺益气汤 I1 号：党参五味子 麦冬 沙参 冬瓜子芦根花粉 茅根 甘草 服 l剂后即能行走而不喘，4 剂暂愈。 次年春，喘咳复发，倚息不得卧，困苦不堪，痰多稠粘喘时有气从下上冲，其势甚猛，头汗如雨，脉弦滑。投自拟生脉沙参葶苈汤：党参 l2 克五味子 6 克 麦冬 12 克 沙参 12 克葶苈子 l2 克 远志 9 克 贝母 6 克 胆
4、星 9 克 服后诸症平息。肺心病合并心衰 葶苈子每建奇功葶苈子质轻味淡，功在开泄，上行入肺，利水消肿，是一种泄肺平喘，止咳除痰的良药，并非猛烈之品。曾有报道，治疗慢性肺原性心脏病并发心力衰竭，以葶苈子末 36 克，每日分 3 次食后服，效果良好。曾用此法经治 10 例，服药后多在 4 日始见尿量增加，浮肿消退，心力衰竭到 23 周时见显著减轻或消失。服药过程中未发现任何副作用。临床用葶苈子治疗喘咳之证不下百余例，只有成功，从无偾事。何况一般系配合扶正的生脉散同用，有时须用大量才能显效。临床上常见肺心因胃肠燥热，逆传于肺，而致痰热上壅，肺失肃降，发为喘咳。肺病及心，肺心俱虚者，可用生脉沙参葶苈汤
5、加大黄、黄芩以清肠泄肺，效果亦很满意。例 3：彭，男，56 岁，干部，1979 年 2 月 5 目住院治疗。咳嗽气逼 3 个月，近 l 月来，不能平卧，有慢性咳嗽史 19年虽经多次住院治疗，仍逢冬春即发。西医诊断为：1慢性支气管炎并发感染；2肺气肿；3肺心病 Il。心衰。2 月 9 日中医会诊：咳喘胸闷，痰多黄稠，不易咯出，口觉干苦，端坐呼吸。便闭2 日，舌青紫有瘀斑，苔黄厚腻，脉弦滑结代。肠热逆传，肺失肃降，心气不足，血络瘀阻。宜清肠泄肺，豁痰平喘益气化瘀，药用生脉沙参葶苈汤加大黄、黄芩、丹参。3 剂后，大便已通，但仍胸闷，声嘎。上方去远志加竹茹，3 剂。 2 月 14 目，大便 l 次，喘
6、咳胸闷大见好转，声已不嘎，脉舌如前，处方：沙参 l2 克 川贝 2 克胆星 3 克 葶苈 l2 克 大黄 9 克黄芩 9 克 紫菀 9 克丹参 20 克竹茹 9 克2 月 24 日，服 5 剂诸症基本缓解，再服 6 剂后出院。例 4：李，男，67 岁，l978 年 12 月初诊。发热咳嗽，胸闷气逼，痰多黄稠，不易咯出，端坐呼吸，下肢轻度浮肿，便闭五六日，腹胀烦躁，不思纳食，口苦而渴，苔黄灰厚糙，脉弦滑结代。西医诊断：1慢性支气管炎合并感染；2肺心病，Il。心衰。肠中燥热，逆传于肺，肺失肃降，发为喘咳，肺病及心，肺心俱虚，而成正虚邪盛之候。治宜清肠泄热，豁痰平喘，佐以补益心肺。方药：朝白参 9
7、克 五味子 9 克 麦冬 9 克 沙参 12 克贝母 9 克葶苈子 l2 克大黄 9 克黄芩 9 克瓜蒌皮 9 克桑白皮 9 克桃仁 9 克枳实 9 克花粉 12 克复诊：服 3 剂大便已通，喘咳锐减，热退食增，精神转佳，苔转薄黄，原方再进 4 剂。三诊：大便日 2 次，痰、喘、咳基本消失，结代脉亦有改善。上方朝白参改党参 l5 克，服 4 剂，基本恢复健康。 肺心病属本虚标实，固本之法贯彻始终在临床实践中，多数肺心病系感染诱发，而导致心功能障碍。但也有初起即喘咳气逼，痰少，动则短气心悸，面咣懒言，舌淡胖而净，脉细弱者。此肺、心、肾三脏俱虚之证。只宜补益，不宜宣肺化痰。可用生脉散合地黄汤加玉竹
8、、黄精、北芪，去丹皮、泽泻、茯苓，益肺心肾，效果良好。临证时宜高度注意，此种喘咳之象，绝非因外感诱发，若方中佐以宣肺化痰，则是虚其虚，收效定差。但肺心病的症情常常错综复杂，极少单纯，所以在治疗时当权衡虚、实、邪、正的孰轻孰重，然后提出相应治法。例 5：马，男，多年老慢支、肺气肿其症喘息气急，胸满痰闷，动则喘甚，心悸气短，不得平卧，神疲易汗，时有足跗浮肿，常易感染，舌淡苔腻，脉细数。此为肾气亏损型，用宣肺因肾汤，温肾纳气，宣肺化痰。麻黄 6 克细辛 3 克杏仁 10 克 法半夏 l0 克五味子 6 克沉香末2 克(冲服) 狗脊 l2 克枳壳 6 克紫河车(研吞 )1 2 克 首乌 20 克 熟地
9、 20 克苁蓉 12 克人参 6 克连服 20 余剂，疗效满意。此汪上盛一 F 虚，病情复杂。其上为肺气虚而痰浊壅滞，下则一肾气虚而纳气无权。肺有标邪。肾有本虚，故用麻黄、细辛以宣肺；人参、五味子以强心补肺；枳实、半夏、杏仁以祛痰；其余诸品补肾纳气。具宣肺而不伤气，纳肾而不滞邪的特点。麻黄、细辛与熟地、首乌、紫河车等相配合，有相反而又相成的功效，既可肃肺止喘，以除上盛，又可补肾纳气以填下虚，故疗效满意。本方麻黄与熟地、首乌、紫河车等同用，绝无发汗的副作用，故无后患。肺心病属于脾肾阳虚者临床亦不少见，其立法宗旨，在于温阳益气，用温阳益气汤(附子理中汤加陈皮、五味子、北芪)。肺心病喘咳日久，肺气严
10、重耗伤，损及肾之纳气功能。患者喘咳时轻时重，呼吸短促、难续，动则喘甚，腰痰耳鸣，舌质淡，脉沉细。町用金匮。肾气丸合生脉散，或用蛤蚧四子汤。蛤蚧四子汤方：蛤蚧 l 对女贞子 l2 克杞子 12 克菟丝子 l2 克沙菀子 l2 克 叭哒杏 l2 克 前胡 9 克 紫菀 9 克 沉香末(冲服)2 克 阴虚明显者加首乌、阿胶、五味子、熟地；阳虚明显者加肉桂、胡桃、冬虫草；若阴不敛阳，气不摄纳者可用左归丸加麦冬、五味子。肺心病，肾阴肾阳俱虚弱，其脾阳未有不虚之理。治当既要温补脾肾之阳，又必须同时滋养肾阳，用药矛盾而复杂。试举 1 例。例 6：左，男，53 岁，l964 年 3 月初诊。终年气喘痰咳，并有
11、肺结核。伴有头昏，发热，面跗浮肿，动则喘甚，纳少厌油，大便稀溏，l 曰 2 次，夜尿增多，舌红苔白，脉弦软。曾住院多次，仍未改善。此系阴阳俱虚，命门火衰不能温养脾土，故痰浊不化，饮食少思；肾不纳气，故上逆而为喘。方用：朝红参 6 克 白术 12 克干姜 5 克甘草 6 克熟地 18 克 山药 20克 巴戟天 l2 克 首乌 15 克 茯苓 10 克 法半夏 l0 克 远志 6克 菖蒲 5 克 枣皮 9 克服 5 剂后，浮肿渐肖，气喘痰咳减少，渐思饮食。再进 5 剂，头昏失眠肖失，纳增。浮肿全消。后红参换党参 12 克，前后服药l 月余，竟得复康。可见肾虚日久者，脾阳亦亏，补肾之中，配以温脾健运
12、是值得注意的。外部感染，往往是肺心病急性发作的诱因，也是导致病情加重的主要因素之一。有因此而致虚喘(休克)者，其症：呼吸困难面色晦暗，口唇青紫，汗出肢冷，咳吐粘痰，痰难咯出，体温多正常，舌淡，脉微欲绝。此阴虚阳衰，元阳倾刻脱之之虞。急宜大剂参附汤，加黑锡丹，以回阳救逆；如正虚邪陷，痰浊蒙窍，神明受扰，以致神志不清，甚至昏迷不醒，呼吸急促，喉问痰鸣，舌紫黯，苔腻，脉滑者(即肺性脑病)，当涤痰开窍，可用： 胆星远志菖蒲郁金 白芥子苏子枳实半夏茯苓苏合香丸如肝风上扰，痰热蒙窍，昏迷谵妄，身热烦躁，双目直视痰鸣气喘，舌绛少津，脉弦细数，治当平肝熄风、清热开窍，可用羚羊钩藤汤。羚羊角粉(冲服)2 克菊花
13、 l2 克 钩藤 15 克 桑叶 15 克 白芍l2 克 生地 20 克 茯神 10 克 川贝 6 克竹茹 l5 克甘草 3 克 安宫牛黄丸 2 丸，l 日 4 次分服。临床所见，属痰浊蒙窍者多，属肝风痰热者少，两者诊治必须区别。肺气肿系久咳不已，肺肾俱虚所致，故治当着重固本。宜在病情暂缓或夏秋未发之际，采用扶正固本长期调治(服药至第 2 年 3 月间)。现将曾经使用颇为有效的几则方剂，摘录于次，供同道参考。1七味饮：具有温肾阳、滋肾阴、益肾气的作用对慢性支气管炎属于肺肾虚损型者，可于缓解期使用，或于秋初坚持服用，以资预防发作。方药：黄精 l5 克 山药 18 克续断 9 克熟地 15 克 天冬 12 克淫羊藿l8 克菟丝子 l2 克2固本汤：具有培脾、固肾、益肺等功用。肺心病支气管炎暂愈后(或缓解期)可服此方以巩固，坚持服用 36 个月，可防止复发或根治。其组成为：六君子汤合生脉散(人参改沙参)加补骨脂、熟地。3脾肾双补汤：补脾温肾，滋生气血，可防治肺气肿、肺心病，服法同上。方药：党参 l2 克 北芪 12 克 云苓 9 克 白术 9 克 枸杞子 l2 克 菟丝子 l2 克 山药 18 克 熟地 15 克 黄芩 9克金樱子 l5 克
