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1、1德城区特困人员大病医疗救助申 请 审 批 表申请人单位： 申请人姓名： 申 请 时 间 ： 德 城 区 民 政 局 监 制2德城区大病医疗救助申请表本人是 镇（街） 村民（社区居民），低保证号码是 ，由于本人患有 大病，特申 请大病医疗救助。申请人： 年 月 日姓 名 性 别 民族家庭人口 类 别医疗证号 身份证号村民（社区居民）委员会评议小组意见：负责人： （章）年 月 日镇街民政办公室意见：负责人： （章）年 月 日民政局调查人意见：负责人： （章）年 月 日3申 请 书个人申请书粘贴处4德城区大病医疗救助对象调查证明材料1、身份证复印件2、家庭人口户口本复印件3、低保证复印件4、诊断证
2、明及合作医疗报销凭证1请 粘 贴5德城区大病医疗救助审 批 表申请人姓名 救助疾病家庭住址病情发生时间及治疗情况 申请人签名： 年 月 日村民（社区居民）委员会调查意见（签 章）年 月 日镇街复核意见 （签 章）年 月 日区民政局审批意见 （签 章）年 月 日6救 助 记 录救助时间 审批人救助疾病医 疗 费用 合 计 大写： ￥合作医疗报销金额 大写： ￥医疗保险报销金额 大写： ￥商业保险赔付金额 大写： ￥大 病 救助 金 额 大写： ￥备 注救助时间 审批人救助疾病医 疗 费用 合 计 大写： ￥合作医疗报销金额 大写： ￥商业保险赔付金额 大写： ￥大 病 救助 金 额 大写： ￥备 注
