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房屋白蚁预防工程施工质量验收表预防合同编号: 工程名称 工程地址建设单位 联系人承建单位 建筑面积开工日期 竣工日期预防方法 施工面积名称及型号监测系统数量药物名称药物处理浓度及用量砂粒型号施工基本情况砂粒屏障用量白蚁预防单位自检情况（注：该处主要填写房屋白蚁预防施工各阶段项目、白蚁预防药物材料、用量及完成质量等具体情况）验收人： 白蚁防治单位：（公章）年 月 日建设单位意见验收人 ： 单位：（公章）年 月 日监理单位意见 验收人： 单位：（公章） 年 月 日备注
