医院手术管理工作制度

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1、长沙南雅医院手术管理工作制度手术管理工作制度长沙南雅医院医务部 汇编长沙南雅医院手术管理工作制度2017 年 7 月目 录1 手术分级管理制度2 围手术期管理制度3 受术前讨论制度4 手术审批制度5 手术前准备制度6 手术病人腕带识别标识制度7 手术室接送手术病人制度8 术中输血制度9 术中医嘱制度10 手术患者安全管理制度11 术中防止器械敷料遗留制度12 手术过程管理制度13 手术安全核查制度长沙南雅医院手术管理工作制度14 手术室标本管理制度15 手术室参观制度16 医疗差错事故登记报告处理制度17 手术室差错事故防范制度18 手术室职业安全防护制度19 手术室工作制度20 手术室管理制

2、度21 手术室查对制度22 手术室安全制度23 层流手术室层流管理制度24 非计划再次手术管理制度25 非计划再次手术监测流程26 急诊手术管理制度长沙南雅医院手术管理工作制度长沙南雅医院手术管理工作制度第 1 页 共 55 页手术分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一 类 手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 2、二 类 手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3、三 类 手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、四 类 手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级所有手术医

3、师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医 师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上。4、主任医师（三）各级医师手术范围长沙南雅医院手术管理工作制度第 2 页 共 55 页(一)低年 资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。( 四)高年资主治医师：可主持三级

4、手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。( 八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会

5、诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；长沙南雅医院手术管理工作制度第 3 页 共 55 页（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。围手术期管理制度（一）术前安全管理 1、手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指针、

6、及时完善 术前相关辅助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外，择期手术应提前 1-3 天将手 术通知单送至手术室。2、病房护士按医嘱作好术前准备，如：备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。 3、术前访视：除急诊急救手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录（在患者的护理记录单上进行记录）。特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。

7、长沙南雅医院手术管理工作制度第 4 页 共 55 页4、术前物品准备：麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保 证其随时处 于安全适用状态。特殊手术， 应按手 术通知单提前作好准备。 5、人员准备：手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。 6、手术间的安排：手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。根据季节、环境温度，调节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。 7、麻醉科、手术室工作人员须严格执行手术室查对制度，认真落实手术病人身份核

8、查措施，认真填写病区与手术室病人交接登记本,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。 （二）术中安全管理 1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，认真执行手术室查对制度，准确填写手术风险评估表、手术安全核查表和手术清点单。 2、严格执行手术患者体位管理制度，正确安置病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。 3、严格执行各项医疗护理技术操作规程、口头医嘱执行制度、抢救工作制度、手术室输血查对制度、院感管理制度等。 4、严格执行安全防范措施，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。 5、术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴长沙南雅医院手术管理工作制度第

9、5 页 共 55 页于手术清点单背面。 6、规范使用预防性抗菌药：术前 30 分钟至 2 小时进行预防性使用抗菌药物一剂，手术时间超过 3 小时，须追加使用一剂抗菌药，由病房护士（病区内）或巡回护士（手术室内）执行，并在临时医嘱单上签名签时。 7、严格执行手术标本管理制度及送检流程，严防手术标本错误及丢失。 8、手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患者的病情变化，准确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特殊变化时，须立即向主刀医生报告，并及时处理。 9、术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知患者及家属，并履行告知签字手续。 10、术中如遇参加手术人员无法解决的问题，须及时报告

10、相关科室负责人或医务科或业务院长或总值班，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。 三、术后安全管理 1、手术用后器械：由器械护士将器械打包、贴上标签，放于污物箱内，由供应室工作人员收回，按供应室器械管理制度进行清洗、消毒、灭菌后，再发放 给手术室。外来器械按外来器械管理制度严格进行管理。 2、手术用后污染布类：由手术室护工负责打包，放于污染布类桶内，由洗浆 房人员收回进行清洗消毒，送供应室灭菌处理后，再发放至手术室。 3、手术后区域环境：由当班护工进行清洁、消毒和环境准备，值长沙南雅医院手术管理工作制度第 6 页 共 55 页班护士负责督促，连台手术的环境消毒，值班护士须在连台手

11、术环境消毒本上进行登记。 4、手术结束后，麻醉医师和手术室护士、 护工须护送患者返回病房或抢救室，并与病房护士认真进行交接，准确填写手术室与病区手术病人交接登记本。运送途中注意安全、严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。手术前讨论制度1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。 2、 每周 2、5 为全科术前讨论时间。 术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。 3、 除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。 4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。 5、 术前

12、讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、 ct 等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。 6、 术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。 7、 各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。 长沙南雅医院手术管理工作制度第 7 页 共 55 页8、 科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。 9、 各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。 10、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要

13、求进行。 11、术前 1 天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。手术审批制度1、 急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇较大手术、疑难、或病情危重又必须手术时应及时请示科主任并向医务部（院行政值班）汇报。2、 一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后由主管医师决定。3、 对于重大手术、疑难手术、截肢手 术必须在科内（或病区内）进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任决定，申请单科主任签字后，协同家属书写的手术申请，在手术前三天报医务部审批，同意

14、后方可进行手术。（见附件：重大、重危病人手术申请单）长沙南雅医院手术管理工作制度第 8 页 共 55 页4、 采用新技术开展的手术，手术前必须详细组织讨论后制定出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前二周报医务部，医务部组织专家论证通过后，经分管院 长审批同意，方可实施治疗。（见附件：新技术申报须知）5、 对一次住院同种疾病非计划再次手术病人，须事先报告医务部备案。6、 实施手术前，必须经患者、患者家属或其委托人签字同意。紧急手术来不及征求家属或其委托人同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务部，经批准后方可实施。手术前准备制度1.凡手术病

15、人，由主管医生及科主任按规定负责做好手术前评估、术前讨论及准备工作。术前准备包括: 患者和家属心理准备、手术知情同意书、 输血(血液制品)治疗知情同意书等各种相关知情同意书、必要的 检查资料、治疗药物准备、皮肤准备、胃肠道准备( 术前禁食、禁饮) 、输血准备、胃管及导尿管等准备 ，并向病人交待手术所需要的大概费用等。术前评估要求在术前 2 小时内完成并做好记录进入病历。伴有 脏器功能不全者，或有糖尿病、心脏病等疾病者，务必请相关专科会诊，参与术前讨论。对于生命垂危需要紧急手术抢救的病人，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在 抢救过 程中要随时与其他相关人员进行口头沟通，不得因为书写评估或其他记录

16、而延误病人的治疗长沙南雅医院手术管理工作制度第 9 页 共 55 页和抢救，住院患者手术风险评估记录、首次病程记录可以在术后6 小时内补记。所有病人术前必须有电子或书面的手术通知单，手术通知单必须有科室、病床号、病人姓名、住院号、性别、年龄、 术前诊断、手术时间、手 术名称、手术人员、麻醉方式、病人体位。2.手术知情同意谈话及术前教育由手术者或主管医生进行。如果术中发生异常情况需改变术式或在手术过程中发现新的情况，需立即向本科上级医生及医务处汇报，并必须向病人家属说明情况征得其同意，重新签 署知情同意书。只有征得病人家属同意后方可进行手术。 3.术前手术部位的标记:由手术医生来进行手术部位的标记，手术部位的标记需要得到病人或家属的认同。手术