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1、意外险怎么理赔？哪些情况不赔？花 1 块 7 买了一份旅游意外保险，摔倒后获赔元。另一人收到了拒赔通知，没有获得任何理赔。钟先生打算去浙江省大明山爬山，临行前花 1 块 7买了一份旅游意外保险，保障责任包括旅行期间的意外医疗。吕先生也有外出旅游的打算，为防万一，他花 2 块8 买了一份含有意外医疗责任的短期旅行险。在保单生效的当天，钟先生和吕先生不巧都摔倒了，二人也都在出险当天及时报了案，之后提供了全套的理赔资料，可结果却大不相同：钟先生摔倒后，在临安市昌化中医骨伤医院诊断出肋骨骨折，随后由于左侧胸痛转苏州大学附属第一医院治疗，诊断为肺炎。钟先生先后共去苏州大学附属第一医院复检 4 次，共花费
2、元。在向聚米理赔中心提交全部理赔材料后的第 6 个工作日，案件结案，剔除未盖章的医院发票后，钟先生获赔元。吕先生就没有那么幸运了。被紧急送医后，医生判断他是因糖尿病引发的低血糖，导致突然摔倒后受伤，医疗花费共计 3421 元。在向保险公司提交全部理赔材料后，吕先生收到了拒赔通知，没有获得任何理赔。同样是购买了旅行意外险，同样是摔倒，为何钟先生和吕先生的理赔处理结果差异如此之大?这就不得不提到保险中的近因原则。这里的近因指的是导致损失的最直接、最有效、起决定性的原因，并非时间或空间上最接近的原因。这是判定保险责任的一项基本原则，如果造成损失的近因属于保险责任，则保险人要承担责任;如果此近因属于除
3、外或未保的，则保险人不承担责任。钟先生在摔倒骨折后，又继发肺炎，在理赔人员的指引下，钟先生补充提供了苏州大学第一医院开具的盖章的诊断证明，标注肺炎是由于 4 月 29 日摔伤引起的并发症，与摔伤事故存在因果关系。也就是说，肺部感染的近因属于意外伤害，所以能够获得理赔。也即是 ：意外摔倒骨折肺炎，意外是骨折近因，属于保险责任，能够理赔;意外是肺炎近因，能够理赔。吕先生虽然也是摔倒，但经医生诊断，他的摔倒是由于糖尿病引起的，而且是既往就有的慢性疾病，摔伤的近因是疾病，而不是意外伤害，不符合意外伤害的保障范围，所以保险公司无法赔付。也即是 ：糖尿病病发摔倒摔伤，糖尿病是近因，不属于意外险责任，不能够
4、理赔。通过这个案例分析，需要特别注意三点：1、医疗发票一定要加盖医院收费章才是有效单据。钟先生在骨折后去临安市昌化中医骨伤医院就医时，医疗发票没有盖章，需要补盖章，后钟先生主动要求将这部分发票剔除。2、有时候，不是保险理赔难，也不是保险不赔，而是要有一定的材料能够证明“近因原则” 的存在。钟先生在理赔人员的提醒下，补充提供了医院的肺炎诊断证明，说明肺炎是摔倒引起的，顺利得到了肺炎的医疗赔偿。3、保险业对于近因原则的类型和认定，有多种情形，比如单一原因、多因连续发生、多因间断发生、多因并存发生等，比案例中描述的更为复杂。在报案理赔前，要多多收集证据，事先咨询保险专家，免得理赔过程中因“近因原则”而产生疑惑。
