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1、AHSY/HSE R-069-2010职 业 健 康 检 查 表姓 名_单 位_单位电话_工 号_编 号_填表日期_类别： 上 岗 前（ ）在岗期间（ ）离 岗 时（ ）中国石化集团公司监制姓 名：_ 性 别：_身份证号码：_ 婚姻状况：_总 工 龄：_ 接害工龄：_毒害种类和名称：受检人签名 用人单位签章年 月 日 年 月 日职业史（由受检者本人填写）起止日期 工作单位 基层单位 工种 有害因素 防护措施一、既往病史_二、急慢性职业病史病名：_诊断日期：_诊断单位：_是否痊愈：_病名：_诊断日期：_诊断单位：_是否痊愈：_三、月经史（初潮 停经 年龄） 周四、生育史：现有子女_人，流 产_次
2、，早 产_次，死产_次，异常胎_次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸_支/ 天、共 _年；不饮酒，偶饮酒， 经常饮_ml/日、共_年；六、其它七、症状项 目 年 月 日 项 目 年 月 日 1.头痛 35.气短2.头（晕）昏 36.胸闷3.眩晕 37.胸痛4.失眠 38.咳嗽5.嗜睡 39.咳痰6.多梦 40.咯血7.记忆力减退 41.哮喘8.易激动 42.心悸9.疲乏无力 43.心前区不适10.低热 44.食欲减退11.盗汗 45.消瘦12.多汗 46.恶心13.全身酸痛 47.呕吐14.性欲减退 48.腹胀15.视物模糊 49.腹痛16.视力下降 50.肝区痛17.眼痛 51.腹泻18.羞
3、明 52.便秘19.流泪 53.尿频20.嗅觉减退 54.尿急21.鼻干 55.尿血22.鼻堵 56.皮下出血23.流鼻血 57.皮肤搔痒24.流涕 58.皮疹25.耳鸣 59.浮肿26.耳聋 60.脱发27.口渴 61.关节痛28.流涎 62.四肢麻木29.牙痛 63.动作不灵活30.牙齿松动 64.月经异常31.刷牙出血 65.32.口腔异味 66.33.口腔溃疡 67.34.咽痛 医师签名*有上述症状用“ ” 表示，无症状用“” 表示八、体征项目 检查结果 检查医师 （签章） 备注一般情况脉率 次/分一般情况血压 mmHg裸视力视力矫正晶体眼底外耳左听力右鼻口腔五官咽喉心脏肺肝内科脾项目
4、 检查结果 检查医师 （签章） 备注甲状腺浅表淋巴结外科皮肤粘膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤神经系统病理反射其它九、化验及其它检查项目 化验结果 化验医师 （签章） 备注白细胞10 9/L中性 淋巴 单核 红细胞10 12/L血红蛋白 g/L血血小板10 9/L尿蛋白尿糖红细胞白细胞尿管型ALTHBsAg肝功 能乙肝二对半胸部 X 线检查心电图B 超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：-氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿： 2微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）FVC FEV1 肺功能 FEV1/FVC 化验及其它检查报告粘贴处：职业健康检查结论主管医师签名承检单位（签章）年 月 日
