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1、为贯彻落实卫生部医院消毒供应室验收标准(试行)，促进消毒供应室的建设、发展和规范化管理，确保消毒灭菌质量，为医疗安全提供坚实的保障，根据卫生部“验收标准”、“医院消毒卫生标准”、“医院消毒技术规范”，结合实际，制订本标准，本标准适用于二级以上医疗卫生服务机构和 100 张床位以上专科医院和民营医疗机构。本标准总分为 100 分，三甲、三乙、二甲、二乙医院得分分别不低于 95 分、92 分、90 分、85 分，且每一单项均达到及格分为通过。考评项目考 评 内 容 满分 及格分 得分 扣 分 标 准扣分原因1.1 消毒供应室由副院长分管、直属护理部领导，设护士长1 0.6 一项不符扣 0.3 分
2、1.2 供应室的人员编制原则上能适应工作需要1 0.6 不适应工作需要扣 0.5分1.3 供应室人员应具备相应专业技术，上岗前均应接受业务培训，能胜任本职工作1 0.6 每缺一个上岗证扣 0.2分;无专业技术人员不超过 2 人,每超过 1 人扣 0.2 分领导体制与人员编制1.4 供应室人员每年做一次体检(乙肝两对半、大、小便培养、胸透片、咽拭子)；无传染病患者从事供应室工作2 1.2 每人、每年、每项目差一个扣 0.2 分；发现有传染病患者从事供应室工作扣 2 分建筑布局及流程2.1 供应室新、改、扩建施工前平面设计图纸应送省或市卫生监督部门审定并合格2 1.2 未审定不得分，未完全按审定图
3、纸施工扣0.5 分建筑2.2 供应室应距各科室较近，并有合理的通道，环境整洁、绿化、无2 1.2 通道不合理扣 0.2 分，发现露天垃圾或明显杂草、垃圾、积水、蚊蝇孽生地 积水扣 0.5 分，环境不整洁，绿化不好或有杂草各扣 0.2 分2.3 供应室内部布局分为污染区、清洁区、无菌区和一般工作区，各区之间应有明显的标志与界限、走向由污至洁、不逆行、不交叉6 5 分区不清楚扣 3 分，标志与界限不明显扣1 分，有逆行扣 1 分，有交叉扣 1 分。设置双走廊通道的加 1 分。2.4 污染区设一次性用品回收消毒，毁形存放处；污物车冲洗存放处，分类消毒浸泡池至少 4 个2 1.2 无一次性用品回收扣0
4、.5 分，无污物车冲洗存放处扣 0.5 分，每少一个消毒浸泡池扣0.2 分2.5 包装间应有分台打包的包装台，有清洁物品贮存设施，敷料制作应另设专台，包装间应有一定密闭性，正压排气，安置纱窗3 2.5 一项不符扣 0.5 分 2.6 灭菌室应宽敞利于排气和保障安全，地面无积水，通风良好，灭菌器排汽口应接至室外距外墙 2 米以上，蒸汽专线供应1 0.6 一项不符扣 0.2 分 布局及流程2.7 无菌物品存放区设一次 性医疗用品贮存室，无菌物品存放室、发放室，入室前的更衣换鞋缓冲间，无菌车冲洗存放室 2 1.5 一项不符扣 0.3 分 2.8 墙体、地面均应光滑平整，疏水、无缝隙，落尘，墙上无裸露
5、的线路和管道，通道和地漏应有防鼠设施，所有窗户均应安装纱窗1 0.6 一项不符扣 0.3 分 建筑布局及流程2.9 流程为：下收污物，分类浸泡，清洗消毒，物品干燥，检查准备，分类包装，灭菌，监测，无菌存放，下送无菌物品1 0.6 流程有欠缺或混乱的扣 0.5 分3.1 劳保用品：防水围裙，防水鞋，隔离衣,目镜，手套0.5 0.3 缺一种扣 0.1 分 3.2 自来水和热水管道，胶管冲洗盘，针头冲洗机，消毒浸泡容器0.5 0.3 缺一种扣 0.1 分，因故障未正常使用的每一种扣 0.06 分，用超声洗涤机、自动清洗消毒机加 0.5 分3.3 密闭的下收车和下送车，通风降温设备，蒸馏器，过滤器，干
6、燥箱，自动启闭式消毒容器，空气消毒设备，空气净化设备，无菌物品存放柜2 1.6 每缺一种扣 0.2 分，因故障未正常使用的每一种扣 0.12 分必备设备及器材3.4 干热灭菌器，预真空压力蒸汽灭菌器，戌二醛(甲醛)消毒箱或环氧乙烷灭菌柜或卫生部认可的灭菌设备与器材6 4 每缺一种扣 2 分，因故障未正常使用的每一种扣 1.2 分，二乙医院采用下排汽灭菌器不扣分3.5 监测用标准试验包，BD 试验包(用预真空压力蒸汽灭菌器者)1 1 每缺一种扣 0.5 分，因故障未正常使用的每一种扣 0.6 分必备设备及器材3.6 皮尺、PH 试纸，消毒剂浓度试纸，化学指示胶带，化学指示卡,生物指示剂，热原监测
7、试剂,微生物监测试剂5 4 前 4 种每缺一种扣 0.4分，后 4 种每缺一种扣 0.8 分，虽有但未按规定使用的每种扣0.4 分4.1 需重复使用的污染物品均应实行消毒、洗涤、灭菌的双消毒原则，洗涤时用含酶洗涤剂刷洗，初消毒含氯制剂浓度不低于 1000mg/L，感染病患者用后物品不低于2000mg/L。1 0.6 未按双消毒原则处理扣 0.8 分，未用含酰洗涤剂刷洗扣 0.2 分4.2 凡进入静脉的穿刺针等用品均应按冲、刷、去热原、去残留等四步法进行洗涤2 1.2 不符合的不得分 4.3 新包布应去浆后使用，包布洗涤按去污、清洁、干燥三步法进行。洗涤前应将包外的指示胶带和标签去除干净，不得使
8、用有破损，漏洞的包布2 1.2 新包布未去浆使用扣0.3 分，未按三步法洗涤扣 0.5 分，残留的胶带标签去除不干净的扣 0.5 分，每发现一个包布有破损或漏洞扣 0.2 分洗涤包装及灭菌要求4.4 去污染前后的器械盛器和运送工具或车辆，必须严格区分并有明2 1.2 混用不得分，标志不明显扣 1 分显标志，不得混用4.5 工作台面及地面应保持清洁，操作过程中空气应进行动态消毒和净化2 1.2 清洁差扣 0.5 分，空气未动态消毒净化扣1.5 分4.6 无菌包应将金属器械类和棉布类分类包装，打包或捆扎不得过松或过紧2 1.2 未分类包装扣 1 分，捆扎松紧不当扣 0.5分4.7 临床科室不得打包
9、(有灭菌器的手术室除外，但应符合条件)，供应室对各科送来灭菌的包应检查把关，合格的方可接收2 1.2 超过 10%的，每增加 1个百分点扣 0.1 分；每发现一个不合格的临床包扣 0.2 分4.8 油剂、粉剂、凡士林、油纱等应采用 160，2 小时干热灭菌2 1.2 灭菌方法不对不得分 4.9 凡不耐热的物品、内窥镜、精密仪器等应采用戌二醛(甲醛)消毒箱或 EO 灭菌柜进行灭菌3 2 灭菌方法不对不得分 洗涤包装及灭菌要求4.10 清洁、干燥的灭菌包应存放于专室的易于清洁和消毒的防尘柜内，室内空气分类应实施动态消毒2 1.2 每发现一个湿包扣 0.2分，存放条件不好扣0.5 分,空气未动态消毒
10、扣 0.5 分质量控制5.1 玻璃类部件光洁，不挂水环，余液 PH 值 57；橡胶管不发粘、不老化；包布清洁、干燥、不发黄、发焦、发硬、无破损；洗涤后物品无异物粘附、无异味、澄明应检查4 2.4 每发现一件物品不合格扣 0.5 分符合要求5.2 无菌包最大不超过303025cm3(预真空时不超过303040cm3)；最大重量不超过7KG，干热灭菌时不超过101020cm3，油剂等厚度小于1.3cm4 2.4 每发现一个包不合格扣 1 分5.3 包裹无缺件，捆扎方式正确。包外标识有名称、责任人、灭菌日期和有效期(不得标注在指示胶带上)。包表面有贴于封口处的化学指示胶带作灭菌过程标记，且至少5 公
11、分长4 2.4 每发现一个包不合格扣 1 分5.4 消毒剂每天应用浓度试纸测试浓度，每个灭菌包应放置化学指示卡监测，压力蒸汽和干热灭菌每锅应作工艺和化学监测，每季度作生物监测和无菌试验；预真空锅每天作 BD 试验，环氧乙烷灭菌每周作生物监测7 5 消毒剂浓度监测缺一次扣 0.2 分，包中心化学监测每缺一个扣0.5 分，工艺和化学监测每缺一锅扣 0.5 分，生物监测和无菌试验每缺一次扣 1 分，BD 试验每缺 1 次扣0.2 分5.5 卫生行政部门认定的监测机构监测指标合格(按 GB159821995判定)2 1.2 无菌试验不合格扣 1.2分，其他指标一项不合格扣 0.2 分质量控制5.6 无
12、菌间存放不得有过期物品(5 4 2.4 每发现一个过期包与 月 1 日至 10 月 31 日为 7 天，11月 1 日至次年 4 月 30 日为 14 天)或湿包，无菌柜物表和室内空气应达到国家标准湿包扣 1 分，物表和空气一次不合格扣 0.5分6.1 有健全的规章制度：供应室工作职责、各类人员岗位制、消毒隔离制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度、清洁卫生制度、安全管理制度1 0.6 缺一个扣 0.1 分，不完善的每个扣 0.05 分6.2 随机抽二人进行知识或操作测验0.5 0.3 每一个人不及格扣 0.2分6.3 各种监测结果记录完善：空气、物表、手监测结果，工
13、艺、化学、生物监测结果，BD 试验结果，消毒剂浓度监测结果记录完善，实事求是5 4 工艺、化学、生物监测一项差一次扣 0.5分；其他每项差一次扣 0.2 分管理要求6.4 各种消毒剂配制更换与消毒灭菌设备使用情况记录，灭菌作业流水登记1 0.6 缺一种记录扣 0.3 分，记录不完整的每种扣0.2 分6.5 下收下送清点记录 0.5 0.3 无记录不得分，记录不完善的扣 0.2 分管理要求6.6 一次性使用无菌医疗用品有合法有效的卫生备案证、医疗器械注册证(注射器还需计量器具制造许可证)的加盖生产企业鲜章的复印2 1.5 证件不全不得分，档案不完善扣 1 分件，经手人员的身份证和委托授权书复印件6.7 专人管理、专室贮存、离地、上架、隔墙、标识清楚、领用回收记录清楚1 0.6 一项不符扣 0.2 分 6.8 包装上有品名、厂名、厂址、批号、灭菌标记、有效期、注册证号、卫生许可证号等规范的标识1 0.6 差一个扣 0.2 分 6.9 库房及科室不得有包装缺损、过期及包装上未注明消毒有效期或批号压印不清无法辨认的产品1 0.6 每发现一个扣 0.3 分 6.10 一次性使用灭菌医疗用品的发放实行以旧换新制度，用后应立即消毒毁形，交指定单位处理，不得出售、赠送他人或丢弃2 1.5 不合要求不得分
