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1、脑外伤后的功能康复中国医学论坛报 2013-05-22 cms.php?ac=sho 181 235109分享 49260 info脑外伤是地震伤员中较常见的损伤类型之一,脑外伤后既有局灶性症状(偏瘫、失语等),又有全面性脑功能障碍,如昏迷、认知障碍等。脑损伤的形式复杂多样,其导致的功能障碍亦较为复杂,须对这些功能障碍进行详细评价,才能制订出有针对性的康复治疗方案,使患者得到最大限度的恢复。本文介绍脑外伤患者的康复治疗及护理。脑外伤后的功能障碍脑外伤患者常见的功能障碍包括以下几个方面。意识障碍 主要表现为患者不能与人进行交流,不能遵从他人指令等。认知障碍 表现为学习、记忆、计算等能力下降,或表
2、现为注意力不集中、不能认人、识路。行为障碍 主要表现为患者精神障碍、表情淡漠、性欲亢进、情绪异常等。感觉障碍 包括痛温觉、触觉、关节位置觉、运动觉、平衡觉等感觉的障碍,其中关节位置觉、运动觉、平衡觉影响患者运动功能恢复。运动功能障碍 运动功能障碍是脑外伤的主要功能障碍,亦是影响患者日常生活能力及生活质量的主要障碍,主要包括偏瘫、肌力减弱、肌肉痉挛、平衡障碍、共济失调、不自主运 动等。言语障碍 主要表现为患者与人不能进行正常交流,听觉理解障碍、表达困难、阅读和书写障碍等。吞咽障碍 吞咽障碍可影响患者进食和营养,从而对患者体力和功能恢复造成影响,严重吞咽障碍者须经鼻胃管喂养。癫痫 癫痫一般在外伤后
3、的 36 月开始出现,发作时应放平患者,使其头偏向一侧,以小毛巾垫牙,防止咬伤舌头和窒息。大小便功能障碍 早期脑外伤患者常出现大小便功能障碍。 做好护理工作是康复的一部分 脑外伤患者的护理是临床治疗及康复过程中不可忽视的环节,正确的护理可预防并发症的发生,促进患者功能恢复。呼吸道的护理 长期卧床患者痰不易咳出,易出现坠积性肺炎,除定时翻身改变体位外,拍背、痰液的体位引流等方式亦有助于排痰。方法是,患者取侧卧位或俯卧位,去掉枕头,使头部略低于背部,护理人员用手掌快速拍打患者背部,从肺底部至气管、口腔的方向连续拍打几分钟,以助痰液咳出。有条件者可使用雾化吸入的方法稀释痰液。此外,多饮水 、多吃水果
4、亦能避免痰液过于黏稠。皮肤的护理 皮肤护理是脑外伤长期卧床患者的重要内容。褥疮是局部皮肤长期受压导致的皮肤缺血、坏死、溃烂,多发生在体表骨性标志突出的位置,如骶部、髂部、足跟、外踝 等处。褥疮一旦发生,处理常较为困难,迁延不愈,严重影响患者的功能训练和护理。因此,应加强患者皮肤护理,定时翻身,皮肤保持清洁干燥,勿在床上拖拽患者,皮肤易损 部位用海绵或其他细软物给予保护,良好的皮肤护理是预防褥疮的关键。进食护理 脑外伤患者正确的进食体位是坐位。患者身体坐正,下颌略低,食物尽量放在舌后部。一旦患者具有一定坐起能力,就应坐位进餐。可在进餐用的小餐桌上放一块防滑板 ,将餐具放在上面,患侧上肢伸展平放在
5、餐桌上,防止患侧上肢下垂,用健手进餐。鼓励患者独立进餐。不能坐起时,选择被动坐位进餐姿势。若患者存在吞咽障碍,应进行针对 吞咽障碍的练习,例如用冰刺激舌后部、咽后壁对多数吞咽障碍均有效。大小便护理 多数脑外伤患者有大小便障碍,当患者无自理能力时,可在床上铺一次性床单、尿垫等,以方便处理。伴尿失禁的男性患者可使用集尿袋或尿壶等,外出时可用纸尿裤 等,应注意保持床面干净,局部卫生。伴尿失禁女性患者可用尿盆或纸尿裤等,小便后清洗会阴部。大便失禁者要经常清洗臀部及会阴部,保持清洁卫生。白天饮水可适当多些, 晚上则须适当控制。为保持大便通畅,可多吃粗纤维蔬菜,以利于排便。使患者养成定时排便的习惯(每日
6、1 次为宜),必要时可使用开塞露等药物,以助排便。脑外伤的康复治疗措施脑外伤患者的康复须从急性期延续至恢复期,甚至终身。康复内容包括卧床期良肢位摆放、关节活动度训练、站立训练、步行训练、言语训练、认知训练、日常生活能力训练等。重视卧床阶段的肢体摆放和护理 脑外伤患者早期常须有一定卧床时间,长期卧床可能导致肌肉萎缩、关节僵硬变形、骨质疏松等,甚至可能影响患者的功能恢复。脑外伤患者病情稳定后应尽量减少卧床时间,以 防止肢体功能废用。卧床时保持正确的姿势非常重要,同时应加强床上运动和护理。推荐采用侧卧位,并应定时翻身、拍背,至少须每 2 小时翻身 1 次。关节活动度训练 对卧床患者进行维持和改善关节
7、活动度的练习有利于保护其关节功能,改善肌肉与软组织状态,诱发主动运动,为后续的功能恢复打下基础。关节活动度训练一般可分为完全被动活动、部分辅助主动活动和主动活动。临床中通常是从被动活动方式渐发展至主动活动,从近端关节至远端关节的顺序进行训练。关节活动度 的练习可每天 2 次,每个关节 10 次,训练医生的手法应轻柔、缓慢,活动时固定关节一端,活动另一端,同时应在正常关节活动范围内进行,避免引起疼痛。 肩部和肩胛骨的活动 脑外伤后常出现肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征、活动受限等症状,正确的肩关节活动度训练是避免上述问题的前提。 揉肩运动:患者取患侧在上的侧 卧位,医生靠近患者腹部坐下,稳定患者躯
8、干,一手置于患者肩胛骨上,另一手置于胸大肌上,夹住肩胛部肌肉,用双手做顺时针的揉肩运动。 肩关节屈曲运动:医生一手握住 患者腕部,另一手握住其上臂,保持稳定,向前上方抬起上肢至屈曲 90180,早期肌肉软瘫状态时屈曲 90129即可,活动至后半程时,注意肩胛骨的协同活动;再从肩屈曲位返回。若患者上肢处于软瘫期,进行关节被动活动时动作要轻柔,活动范围要小,以免造成肩关节脱位,且活动时须保持手臂伸平。 肩关节外展运动:活动者一手握住患者前臂,另一手注意保护肩关节,向外侧展开上肢,肢体处于软瘫期时,活动至 90即可,若进一步外展,应同时外旋上臂再外展至 180,若出现肩部疼痛须立即停止,必要时辅助肩
9、胛骨活动。肘关节屈曲与伸展 患者上肢稍离开体侧,医生一手握住患者肘关节上部,另一手握住其手腕,将肘关节从伸展位活动至屈曲位,然后再从屈曲位活动至伸展位,肘关节活动过程中 应保持腕关节伸直。腕关节和手指关节的活动 脑外伤患者手腕、手指多呈屈曲位,特别是拇指常处于屈曲、内收状态。患者取仰卧位,肩关节外展 90、肘关节屈曲 90,医生一只手握住患者腕关节 ,另一只手将其手指伸直,同时练习腕关节背伸。此外,还可对患者进行手指关节的活动(图 1)。髋、膝关节屈曲 患者取仰卧位,医生一手扶住患者窝下方,另一手握住患侧足跟,前臂抵住脚掌,使踝关节位于中立位,上抬腿,使髋、膝屈曲,使髋、膝关节各屈曲 90。踝
10、关节背屈 患者取仰卧位,下肢平放于床,医生一手扶住患者踝关节上方,一手扶住床面,利用自己前臂抵住患者脚掌,将足压向踝背屈方向,持续数分钟牵张状态。 感觉刺激训练 脑外伤患者常伴有意识障碍、不清醒、主动运动差等情况,给予适当的感觉刺激有促觉醒、诱发运动的作用。感觉刺激包括触觉、视觉、听觉、嗅觉、味觉等,可通过洗澡、翻身 、运动、按摩等方式给患者以触觉、深感觉刺激;或进行与患者说话、亲情呼唤、听收音机、看电视、看照片等方式训练。翻身起坐训练 长期卧床可导致多种并发症的发生,及时翻身的主要目的是防止褥疮,翻身方式可分为被动、辅助和主动翻身。发病初期肢体无法活动者应每 2 小时翻身 1 次。辅助和主动
11、翻身练习的目的是尽量减少辅助量,使患者达到最大程度的自理,主动完成翻身是达到主动坐起的基础。坐起、坐位平衡训练 发病后早期初次坐起或长期卧床坐起时,为避免产生体位性低血压,应采用逐渐增加角度的被动坐起方式。可先将床头摇起 1530,休息 35 分钟,逐渐加大角度,每次增加 10 15,争取经 23 天练习,使患者在床上完成 90坐位。患者坐直90并能保持 30 分钟后,即可开始练习独立坐位及转移动作等。若患者在坐起过程中出现面色苍白、冷汗、头晕等症状,应立即恢复平卧位,然后再酌情调小坐起角度,逐渐增加其身体耐受力。须注意检查练习前后血压和脉搏变化。坐位保持 床上坐位:患者髋关节应屈曲成 90,
12、双下肢及躯干伸直(可用枕头叠起,帮助其躯干呈伸直位),双手叉握、伸肘,将手与前臂放在胸前桌子上。 椅坐位:患者头、颈、躯干应保持左右对称,躯干伸直,髋、膝、踝关节保持 90屈曲位,臀部坐于椅子后部,双侧臀部均等负重,小腿与地面垂直。防止患肩下沉、后撤和髋外展、外旋、内翻。坐位平衡训练 患者坐不稳或不能坐主要是躯干控制及平衡能力下降所致,故应进行坐位平衡练习。患者取椅坐位或床边坐位,医生给予患者前后、左右及躯干旋转的推力,训练其 平衡能力。动作练习患侧肩关节的活动可采用双手叉握活动的方式进行,患者取仰卧位,双手十指交叉,患侧拇指处于上方,掌心相对,双上肢尽可能伸直,由健手带动患手上举过头,还可利
13、用健手 带动患侧上肢向患侧转动,然后返回到中间位后,再以健手带动患侧上肢向健侧转动,然后返回中间位。下肢的动作练习包括,进行床上搭双桥练习(图 2)和床上搭单桥练习(图 3)。站立、站起训练 练习站起前最好具备以下条件,首先患者应有稳定的坐位;其次患者身体向前倾时,上身及头部能对抗重力,保持伸展位;且患者髋关节应有 90以上的屈曲活动范围。主动站起训练 患者浅坐位,双脚平放地上同肩宽,双手叉握,双肘伸直向前够,头向前,在屈曲髋关节的同时身体向前倾,重心移至脚,双膝稍过脚尖,双脚及双腿同时用力,伸 展髋、膝关节而站起,然后挺胸、收臀、站直。辅助下站起 患者取坐位,双手叉握,伸直肘关节,医生站于患
14、者对面,以膝关节固定患者膝部,双手保持患者双肩,辅助患者身体前倾并抵住患者膝关节,辅助患者抬起身体(图 4)。立位平衡练习 患者站立平稳后,医生可对患者各向施加适当外力,训练其动态平衡能力,医生应站于患侧,注意加以保护。平行杠内患肢负重和迈步练习 患者可用健手扶住平行杠,站于平行杠内,医生可在患侧予以辅助(主要是辅助稳住患者膝关节)。步行训练 平行杠内步行练习 多采用 3 点步行方式。练习前应将平行杠的高度调成与患者骨盆高度相同的位置。步行中由健侧上肢、患侧下肢和健侧下肢交替移动、支撑体重,其顺序为平行杠内站立,健侧上肢扶杠,伸出健侧手向前握平行杠,将重心移向健侧,向前迈出患侧下肢(该过程 中由健侧上、下肢负重),健侧上肢和患侧下肢支撑体重,向前迈出健侧下肢。平地步行练习 患者取立位,医生站于患者面前或背后,用一只手握住患者的患侧髋关节,另一只手握住患者另一侧肩关节,辅助其躯干扭动。患者首先迈出患侧下肢,医生辅助患 者骨盆旋转及重心移动,患者再迈出健侧下肢,之后再次迈出患侧下肢(图 5)。