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1、儿 童 原 发 性 肾 病 综 合 征（ICD 编码 N04.903）原发性肾病综合征（PNS）是儿童常见的慢性疾病，估计年发病率约 2-6/100,000，患病率为 6/100,000，可以发生在任何年龄，2-6 岁多见，男孩多见，男：女约为 3:2。一、病因迄今为止 PNS 的发病机制尚未完全阐明，可能的机制包括肾小球滤过膜电荷屏障受损；免疫功能紊乱，肾小球通透因子及血管因子表达的异常；足细胞相关分子的表达异常；遗传易感性等。二、临床表现可有前驱感染的病史，表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症。体检可以发现眼睑、颜面和四肢水肿，常呈凹陷性，重度水肿常伴有胸水、腹水和阴囊等全身性水
2、肿。尿检可见大量蛋白尿，24h 尿蛋白定量大于 50mg/kg，血白蛋白小于 25g/L，部分患儿可合并血尿、高血压。三、实验室和其他特殊检查1.必须检查的项目：血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；24 小时尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐比值、尿微量蛋白；肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白；CD 系列，免疫球蛋白、补体；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV；PPD 试验；婴幼儿检测甲状腺功能。2. 排除继发性因素，如感染 EB 病毒和巨细胞病毒检查； ASO；ANA，ANCA 和 A-ds-DNA 等检查3. 腹部 B 超、胸片、心电图、肾活检肾组织病理检查等。肾活检指征：PNS 患儿年龄
3、1 岁或10 岁；激素耐药型肾病综合征；肾炎型肾病综合征；单纯型肾病并出现激素依赖或频复发，需加用环孢素 A 和他克莫司前。四、诊断1. 诊断标准：1 周内 3 次尿蛋白定性(+)(+)，或随机或晨尿尿蛋白肌酐(mg/mg)2.0，24h 尿蛋白定量50mg/kg；低蛋白血症，血浆白蛋白低于 25g/L；高脂血症，血浆胆固醇高于 5.7mmol/L；不同程度的水肿。诊断原发性肾病之前应当排除继发性因素。2.临床分型：单纯型肾病:仅有上述表现者；肾炎型肾病：除以上表现外。尚具有以下 4 项之 1 或多项者：2 周内分别 3 次以上离心尿检查 RBC10 个/高倍镜视野(HPF)，并证实为肾小球源
4、性血尿者；反复或持续高血压(血压超过同年龄、同性别、同身高的第 95 百分位)，并除外使用糖皮质激素等原因所致；肾功能受损，肾小球滤过率下降，并排除由于血容量不足等所致；持续低补体血症。3.按糖皮质激素(简称激素)治疗反应可分以下 3 型：激素敏感型 NS(Steroid-sensitive NS，SSNS)：以泼尼松/泼尼松龙足量（2mg/kg/d)或 60mg/m2/d)）治疗4 周尿蛋白转阴者。激素耐药型 NS(Steroid-resistant NS，SRNS)：以泼尼松/泼尼松龙足量治疗4 周尿蛋白仍阳性者。激素依赖型 NS(Steroid-dependent NS，SDNS)：指对
5、激素敏感，但连续两次减量或停药 2 周内复发者。4.PNS 复发与频复发复发(Relapse)：连续 3 天，晨尿蛋白由阴性转为(+)或(+)，或 24 h 尿蛋白定量50mg/kg 或尿蛋白肌酐(mg/mg)2.0。频复发(Frequent relapse，FR)：指肾病病程中半年内复发2 次，或 1 年内复发3 次。5.PNS 的转归判定临床治愈：完全缓解，停止治疗3 年无复发。完全缓解(CR)：血生化及尿检查完全正常。部分缓解(PR)：尿蛋白阳性 5/HPF(高倍镜下视野)，若镜检发现 WBC 成堆，且见 WBC 管型，则泌尿道感染诊断意义较大。2尿培养及菌落计数 正确诊断泌尿道感染有赖
6、于对无污染的尿标本进行细菌培养，若有可能应在治疗前采集清洁尿样或中段尿样进行培养，年幼儿也可用耻骨上膀胱穿刺法和导尿法采集尿液。尿标本应尽快送检，并行抗生素敏感性检测。中段尿培养菌落数10 5/mL，可确诊为泌尿道感染，10 310 5/mL 为可疑，当10 5/mL 是重要的指标。在 UTI 患儿的病史采集中需注意排尿过程、排便规律等问题，体格检查中需重视外阴部及尿道口周围的检查，除外外阴炎等因素。首次发热性 UTI 患儿相关影像学检查建议：1在 4 岁的首次 UTI 患儿中，B 超显像泌尿系统异常者需在感染控制后行 VCUG 检查324 岁可根据病情而定。五治疗1一般治疗：急性感染时注意休
7、息，多饮水、勤排尿可减少细菌在膀胱内的停留。2抗菌治疗：留取尿标本送细菌培养及药敏试验后，尽早予以抗生素治疗。无细菌培养或药敏结果时，应首选对大肠杆菌有效的抗生素。药物选择一般依据尿培养及药敏试验结果并选择对肾脏损害小的药物。6 个月以下的婴幼儿或病情较重伴呕吐者，予静脉输液及抗生素治疗；如一般状态良好，也可予口服抗生素治疗。经验性用药可选用对革兰阴性菌效果好的药物 (如静脉用头孢呋辛、头孢噻肟、，或口服头孢呋辛酯、头孢克肟、阿莫西林维酸钾等)，并根据尿培养和药敏调整治疗。APN 疗程为 1014 天，膀胱炎疗程为 57 天，不推荐短程用药。在抗生素治疗 48 小时后需通过复查尿检及尿培养细菌
8、学检查来评估治疗效果。足量抗生素治疗疗程结束后建议继续予以小剂量的抗生素口服，直至进一步的影像学检查完成。预防性抗生素治疗主要用于 VUR 等先天性泌尿系统畸形的患儿。建议预防性应用抗生素的药物和剂量：甲氧苄啶 12 mg/ ( kgd)、 磺胺甲噁唑 12 mg/ ( kgd)、 呋喃妥因 1 mg/ ( kgd)、头孢克洛 2040 mg/ ( kgd) 和阿莫西林维酸钾 40-50 mg/ ( kgd) 等，总剂量的 1/41/3 晚上睡前顿服。六随访1UTI 患儿需在感染控制并停服抗生素后 3-5 天内随访尿常规。2合并泌尿系畸形的 UTI 患儿，在随访中需密切注意监测和保护患儿的肾功
9、能。七预防注意儿童外阴部及尿道口局部的清洁卫生，需注意避免刺激性洗液的应用，保持局部皮肤的完整和干燥。同时，对大年龄患儿需注意多饮水、勤排尿、良好的排便习惯等健康生活方式。参考文献：1. 中华儿科学儿科学分化肾脏病学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）（七）：泌尿系感染诊断治疗. 中华儿科杂志, 2010, 48（11）:814-8162. 徐虹 李晓忠. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）解读（七）：泌尿系感染诊断治疗. 中华儿科杂志, 2010, 48（11）:817-8183. 上海市儿科学会肾脏学组, 上海市小儿外科学会泌尿学组. 儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专
10、家共识（2007 上海）. Li 临床儿科杂志, 2008, 26:273 IGA 肾 病（ ICD 编 码 N02.80）IgA 肾病（IgA nephropathy）是当今世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。疾病的临床表现（单纯血尿至大量蛋白尿或肾功能不全）、病理类型（轻度系膜病变至肾小球硬化）或疾病进展程度（尿检正常至终末期肾病）错综复杂。一、病因与发病机制1免疫机制：IgA 肾病的病因和发病机制目前仍不明确。多数学者认为本病是含有 IgA 的循环免疫复合物在肾脏内沉积而引起的。复合物中的抗原可能与呼吸道或胃肠道粘膜处感染的病毒、细菌或食物中的某些成分有关。目前相关的研究多集中于沉积在系
11、膜区的 IgA1 的分子结构、合成部位、生物学特点及其沉积机制上。研究结果提示，IgA 肾病患者 IgA1 水平显著高于正常人，IgA1 存在糖基化的异常且 IgA1 分子所带净负电荷显著高于正常人，这些均可导致 IgA1 与肾小球系膜细胞的结合能力明显增强。2遗传机制：遗传因素在 IgA 肾病的发生、发展中占有重要的位置，部分患者具有家族聚集现象。近年来的研究显示，胚泡激肽基因、血管紧张素原基因、Megsin 基因、白细胞介素1 受体拮抗剂基因、IL4 基因等多种基因多态性均与本病的发生和进展有关。二、临床表现IgA 肾病临床上以反复发作的肉眼血尿或镜下血尿为主要表现，但此病个体差异大，可有
12、多种临床表现，轻重不一。儿童中 IgA 肾病发病的高峰年龄为 9 岁10 岁，男女之比为 2:16:1。多数病人在血尿发作前 1 天3 天或同时有呼吸道或消化道感染症状，发作间歇期尿检可正常或有持续镜下血尿。部分患儿隐匿起病，在常规检查中因镜下血尿而被发现。除上述典型表现外，也有部分患儿以急性肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎甚至慢性肾功能不全而起病。根据患儿的临床表现可分型为：孤立性血尿型（包括肉眼血尿和镜下血尿型）；孤立性蛋白尿型；血尿和蛋白尿型；急性肾炎型；肾病综合征型；急进性肾炎型；慢性肾炎型。三、实验室及特殊检查IgA 肾病是免疫病理诊断名称，需行肾活检病理检查明确诊断：光镜下以系膜
13、增生为主要表现；免疫荧光检查系膜区有显著的 IgA 弥漫性沉着为本病最特征性的改变，也是诊断本病的必要条件；电镜检查除系膜增生外，突出表现是系膜区有电子致密物沉积。目前，IgA 肾病尚无统一的、完善的病理分型方法，目前临床使用较多的分型方法包括 1982 年 WHO 病理分级标准、Lee 氏分级系统和 Hass 分级系统（见表 1 和表 2），2009 年国际 IgA 肾病协作组联合肾脏病理学会又发表了“IgA 肾病牛津分型”（见表 3）。1982 年 WHO 病理分级标准为：I 级为轻微改变，光镜大多肾小球正常，少数部位有轻度系膜增生伴（不伴）细胞增生，无小管及间质损害；II 级为不严重变化
14、，少于 50%的肾小球有系膜增生，罕见硬化、粘连和小新月体，无小管和间质损害；III 级为局灶节段性肾小球肾炎，局灶节段乃至弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生，偶有粘连和小新月体，偶有局灶间质水肿和轻度浸润；IV 级为弥漫性系膜增生性肾小球肾炎，全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生和硬化，伴不规则分布的、不同程度的细胞增生，经常可见到荒废的肾小球，少于 50%的肾小球有粘连和新月体，有明显的小管萎缩和间质炎症；V 级为弥漫硬化性肾小球肾炎，与 IV 级相似但更严重，节段和（或）球性硬化、玻璃样变、球囊粘连，50%以上的肾小球有新月体，小管和间质的损害较 IV 级更严重。四、诊断及鉴别诊断本病的确诊有赖于
15、肾活检尤其是免疫荧光检查，如有 IgA 或以 IgA 为主的免疫复合物在肾小球系膜区弥漫沉积，同时除外能引起系膜区 IgA 沉积的其他疾病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、干燥综合征、慢性肝病及肿瘤等，则可作出诊断。1链球菌感染后急性肾小球肾炎：常在上呼吸道感染后 2 周左右出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，血清抗“O”水平增高，补体 C3水平下降。而 IgA 肾病常在感染同时（1 天3 天）即出现血尿，部分患者血清 IgA 水平增高。2非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎：我国发生率高，约有三分之一的患者临床表现为单纯性血尿，与 IgA肾病从临床上难以鉴别，需依赖肾活检免疫荧光检查加以区别。3薄基底膜肾
16、病：两病均以血尿为主要临床表现，但薄基底膜肾病患者蛋白尿发生率低且预后良好，与IgA 肾病的鉴别需依赖于肾活检电镜的检查。表 1 Lee 氏分级系统分级 肾小球改变 小管间质改变I 绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽，伴/不伴细胞增生 无II 肾小球局灶系膜增殖和硬化(45% 类似 IV 级病变，但更重表 2 Hass 分级系统亚型 肾小球改变 小管和间质改变I 肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化和新月体 无病变II 肾小球显现类似特发性 FSGS 样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体无病变III 50%左右肾小球细胞增生，可见新月体 无病变IV 50%肾小球细胞增生，可见新月体 皮质小管40%的小管萎缩或小管数减少表 3 IgA 肾病牛津分型病理指标 定义 积分系膜细胞增殖 8 系膜细胞/系膜区3系膜细胞增殖积分取所有肾小
