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1、1美国纽约心脏病协会（NYHA）分级 全网发布：2011-10-31 17:50 发表者：薛一涛 4433 人已访问 美国纽约心脏病协会（NYHA）分级一般将心功能分为四级，心衰分为三度（按 NYHA 分级略加增补）。级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称度或轻度心衰。级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称度或中度心衰。级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称度或重度心衰。六分钟步行试验六分钟
2、步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定 6min 的步行距离，若 6min 步行距离150m，表明为重度心功能不全；150425m 为中度；426 550m 为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。在 20 世纪 60 年代早期，Balke 发明了通过测量一定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法。1976 年 McGavin 首先介绍了使用 12 分钟步行试验评价 COPD 患者的功能残疾，1985 年 Guyatt 修改为 6 分钟步行试验（six-minutes
3、walk test，6MWT），结果报告为 6 分钟步行距离（six-minutes walk distance，6MWD）。近期多项关于步行试验的综述都得出了 6 分钟步行试验简便易行，耐受性好，比其他的步行试验更能有效地反应日常生活能力的结论。 6 分钟步行试验不需要任何运动设施也不需要训练和先进的技术，只需要一条 30 米的走廊就足够了，简便易行。除了那些最严重的患者以外，每天都可以进行步行练习。这个试验是让患者在平的硬地上尽可能快的行走 6 分钟，然后测量行走距离。6 分钟步行试验是评价运动能力的次极量水平的试验。大多数患者在此试验中不能达到最大的运动量，患者能够选择他们自己的运动强度
4、，可以随时停止、或休息一段时间再次行走。大多数的日常2生活运动也是次极量的运动，因此，6 分钟步行的距离可以较好的反应日常生活体力活动的水平。6 分钟步行测试能够更早的发现肺部气体交换的异常，这对于间质性肺疾病的及时诊断和准确评估预后非常重要。近期关于肺纤维化的研究显示，氧气摄入（VO2）峰值（是由细胞内氧的需要达到一定的水平等与氧气运输的最大率决定的，代表肺摄氧量）的降低反映了心输出量的下降和患者运动能力的损害。美国密西根大学呼吸与危重症医学科Flaherty 教授等回顾性地分析了 6 分钟步行试验和生理学指标的变化对特发性肺纤维化患者预后的预测价值，结果提示提示：6 分钟步行试验中预测患者
5、死亡率的强有力指标不是基线水平的步行距离，而是低血氧饱和度。6 分钟步行测试中还可以发现肺疾病患者在运动中的低氧血症，为患者的氧疗提供了依据。除此之外，对于肺疾病的康复，肺血管疾病、囊性纤维化、运动诱发的支气管痉挛、评价外周动脉病和心脏康复的结果具有重要的意义。 1、六分钟步行距离试验的应用范围国际上应用六分钟步行测试是对中重度疾病的全身功能状态的综合评价，重点是运动能力，包括心肺功能、骨骼肌肉功能、营养水平。六分钟步行测试与运动耗氧量高度相关。六分钟步行测试可综合评估慢性疾病患者运动能力，主要适用于以下疾病：慢性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、肺间质纤维化等；心血管疾病：
6、高血压、冠心病、心肌病、肺动脉高压、心力衰竭；骨骼肌肉疾病。 2、六分钟步行试验方法在平坦的地面划出一段长达 30.5 米（100 英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每 2 分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6 分钟结束后计算其步行距离。1 级：小于 300 米；2 级：300-374.9 米；3 级：375- 449.5 米；4 级：大于 450 米。3（ 3-4 级接近正常或达到正常）3、六分钟步行禁忌六分钟步行测试绝对禁忌:（ 1）不稳定心绞痛；（2）急性心肌梗死。相对禁
7、忌:（1）静息状态心率大于 120 次/ 分；（2 ）高血压 大于 180/100mmHg；（3）平时需要持续吸氧者。非心脏手术风险评估一、临床多因素分析法来评估（一） 年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍70 岁以上比年轻人高 10 倍。80 岁均属高危麻醉。（二）1996 年 ACC/AHA 提出非心脏手术的危险因素为：高度危险因素：1）不稳定冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率 2030）；不稳定心绞痛 （围术期心梗率 28）；若发生再次心梗死亡率可高达 30。2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF50%).3）肺功能中度低下。4）脑血管意外史。5）尚未控制好的高血压
8、。对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。14MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（34 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛属于高危病人。47MET: 能上三层楼，平地走 6Km/h可耐受中等手术 。 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球可胜任大手术。三、呼吸功能与麻醉危险性评估51）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值 50的三大，一小）：一大.最大通气量(MVV) 预计值的 50二大.一秒率时间肺
9、活量（FEV1) 预计值的 50三大.肺活量 (VC) 预计值的 50一小.残气量/ 肺总量（残气率） 70mmHg ， PaCO2 60%。 FEV1.o% 60mmHg。此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。 四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估心功能 临床表现 心功能与耐受力级 体力活动完全不受限。无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难心功能正常级 日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状心功能较差。处理恰当，麻醉耐受力仍好级 体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状，必须静坐或卧床休息心功能不全。麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏负担
10、增加级 静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状 心功能衰竭。麻醉耐受力极差，择6或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重期手术必须推迟五、Goldman 心脏风险指数评分项 目 内 容 记 分病史 心肌梗死70 岁105体检 第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现主动脉瓣狭窄113心电图 非窦性节律，术前有房性早搏持续室性早搏5 次/min77一般内科情况差 PaO250mmHg, K+18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT 升高，慢性肝病及非心脏原因卧床3胸腹腔或主动脉手术3急诊手术 4总 计 53手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman 计分共分 5 级，1 级
11、：05 分，死亡率为 0.2%2 级：612 分，死亡率为 2%，3 级：1325 分，死亡率为 2%，4 级：26 分，死亡率为56%,3 级和 4 级的手术危险性较大，5 级：大于 26 分，5 级病人只宜施行急救手术。 心功能分级与 Goldman 心脏风险指数7心功能分级 Goldman 评分 05 612 1325 26六、围术期心血管风险的临床预测指标高危（围术期心脏事件发生率10%15%，其中心源性死亡5%）不稳定型冠状动脉综合征：急性（7 天）或近期（1 月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛失代偿性心力衰竭严重心律失常：重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控
12、制的室上性心律失常严重的瓣膜病中危（围术期心脏事件发生率3%10%，其中心源性死亡5%中度风险手术 头颈部手术颈动脉内膜剥脱术腹腔或胸腔手术矫形外科手术，大关节置换术前列腺手术5%） （1）、不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7 天）或近期（1 月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）、明显心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）、严重瓣膜疾病（Severe valvular disease）（4）、失代偿心力衰竭（Decompe
13、nsated CHF） 中危（心源性死亡 70 岁)。（2）、ECG 示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T 异常。（3）、非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。（4）、心脏功能差（low functional capacity）。（5）、脑血管意外史（H/o CVA） 。（6）、不能控制的高血压（Uncontrolled HTN） 。 十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 10高危 中危 低危不稳定性冠脉综合征 稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史急性（200m ol/L) 十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南外科手术的危险程度临床特征分级情 况 高 危中
14、 危心脏功能好 心脏功能差低 危心脏功能好 心脏功能差高危(心脏事件发生率5%).急诊大手术,尤其老年人.主动脉、大血管及外周血管手术.伴有大量失血和液体丢失的手术取消或延缓手术进一步检查 进一步检查 进一步检查不需检查可手术中危(心脏事件发生率10），良好（710），中等（47），差（=4，且无症状，可按计划手术（IB）。第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。如果有 12 个临床危险因素或有 3 个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率 15%）。用 -受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（
15、 IIaB） 。或考虑非侵入性检查（IIbB）。12十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为 1 分：高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG 有 Q 波、或既往 PTCA/CABG 史且伴有活动性胸痛）慢性心力衰竭病史脑血管病史需胰岛素治疗的糖尿病术前肌酐2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率：级别 RCRI 指数评分 心脏并发症发生率级 0 分 0.4%级 1 分 0.9%级 2 分 6.6%IV 级 3 分或 3 分以上 11.0%注意：该评分不适用于进行大血管
16、手术的病人如果病人的心脏并发症发生率是级或级，强烈建议术前无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉 CT 造影等）评价心脏风险十五、大血管手术的心脏风险评价如果病人有下列高危临床预测因素，则应推迟手术，充分治疗心脏病并控制危险因素。高危临床预测因素包括：不稳定的冠脉综合征（近期心肌梗塞、不稳定心绞痛）失代偿性心力衰竭症状性或未控制的心律失常（例如症状性室性心律失常、未控制心室率的 SVT、高度AVB）严重的瓣膜病可参考 AHA/ACC 指南，该指南的简化版：如果病人至少具备两个危险因素，则术前应进行无创试验：中危临床预测因素：13轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、糖尿病
