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1、柳州两面针股份有限公司 动火 作业安全许可证编号：申请人 作业名称作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业负责人 作业监护人作业人员作业地点 作业部位作业类型焊接 氧割 燃烧 打钻 切割 锤打 其它：作业情况存在交叉作业 是 否 需要上下工序安全确认 是 否 预防或安全措施（作业负责人填写） 是 否 不适用工作区域是否做好警示标识是否所有易燃物品都已移至作业点 5 米以外区域如果易燃物质无法搬走，已保护起来了吗？（如隔离、覆盖等）是否采取充分的措施隔离火花和焊渣灭火器是否已经携带配置是否已确保电焊机线路安全可靠交叉作业是否有安全防护上下工序是否有安全措施其它安全措施：预防或安全措
2、施个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人填写）：安全帽 工作服 防护眼镜 焊帽 劳保鞋 安全带 电焊手套 其它需要的防护器材：以上预防措施已经查实，批准进行工作。审批 作业部门领导 公司安全办结束动火作业于 年 月 日 时终止，现场做到“人走场清” ，并确认已没有留下任何火种。作业负责人签名： 监护人： 日期： 备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。柳州两面针股份有限公司安委会柳州两面针股份有限公司 有限空间 作业安全许可证编号：申请人 作业名称作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业负责人 作业监护人作业人员作业地点 作业部位作业情况存在交叉作业
3、 是 否 需要上下工序安全确认 是 否 预防或安全措施（作业负责人填写） 是 否 不适用有限作业空间内空气是否良好流通是否已对狭窄(或地坑)的工作环境进行气体检测分析是否已备有安全行灯、强制通风设备是否需要进行有毒有害气体检测出入口是否畅通无阻，以便于人员出入和抢救疏散是否需要对相关控制电源上锁、挂签是否需要对相关管道、阀门进行盲板抽堵作业有限空间内是否存在影响安全的物料有限作业空间中搅拌装置是否已断开电源交叉作业是否有安全防护上下工序是否有安全措施其它安全措施：预防或安全措施个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人填写）：安全帽 工作服 防护眼镜 安全带 呼吸器 防毒面罩 面罩 防尘口罩
4、其它需要的防护器材：以上准备工作已经查实，批准进行工作。审批 作业部门领导 公司安全办结束有限空间作业于 年 月 日 时终止，工作场地已清理，并且所有人员已撤离有限空间，作业已终结。作业负责人签名： 监护人： 日期： 备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。柳州两面针股份有限公司安委会柳州两面针股份有限公司 临时用电 作业安全许可证编号：申请单位 申请人作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业地点 作业负责人电源接入点 工作电压作业人员 电工证号作业情况用电设备及功率预防或安全措施（作业负责人填写）： 是 否 不适用安装临时线路人员持有电工作业操作证在防
5、爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆要求临时用电的单相和混用线路采用五线制临时用电线路高度在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于 0.7m现场临时用配电盘、箱有防雨措施临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”用电设备、线路容量、负荷符合要求预防或安全措施其他安全措施：实施安全教育人以上安全措施已经查实，批准进行工作。作业部门审批配送电部门 公司安全办结束临时用电作业于 年 月 日 时终止，工作场地已清理，作业已终结。作业负责人签名： 日期：
6、 完工验收人员签名： 日期： 备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。柳州两面针股份有限公司安委会柳州两面针股份有限公司 高处作业 作业安全许可证编号：申请人 作业名称作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业负责人 作业监护人作业人员作业地点 作业部位作业情况存在交叉作业 是 否 需要上下工序安全确认 是 否 预防或安全措施（作业负责人填写） 是 否 不适用雨天高处作业是否有防滑、防湿措施夜间高处作业时照明是否充足带电高处作业是否有防漏电措施洞、坑、井旁高处作业是否有防护栏安全带是否符合高挂低用上下垂直交叉作业是否有安全防护措施作业处距高压电线距离是否达
7、 2.5 米以上使用梯子是否坚固平稳或有人搀扶作业下方的转动（或搅拌）部位是否已有防护网（盖）其它安全措施：预防或安全措施个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人填写）：安全帽 安全带 手套 劳保鞋 设置安全网 其它需要的防护器材：以上预防或安全措施已经查实，批准进行工作。审批 作业部门领导 公司安全办结束高处作业于 年 月 日 时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。作业负责人签名： 日期： 监护人签名： 日期： 备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。柳州两面针股份有限公司安委会柳州两面针股份有限公司 起重吊装 作业安全许可证编号：申请人 作业
8、名称作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业负责人 作业监护人作业人员作业地点 作业部位吊装物重量长宽高需要其他作业安全许可证 是 否 作业情况存在交叉作业 是 否 需要上下工序安全确认 是 否 预防或安全措施（作业负责人填写） 是 否 不适用有无影响作业的雷、雨、雪、雾等天气高温露天天气是否有安全防护措施作业范围内有无危险地段作业范围内有无架空电力线路作业范围内有无其它障碍物校算所有受力杆件、起升动力及锚固设施的受力强度校算钢丝绳的受力强度滑轮的挂钩是否配防止钢丝绳脱钩装置吊钩是否完好钢丝绳是否完好是否设置安全警戒标志并设专人监护交叉作业是否有安全防护上下工序是否有安全措施其它
9、安全措施：预防或安全措施个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人填写）：安全帽 安全带 手套 劳保鞋 其它需要的防护器材：以上准备工作已经查实，批准进行工作。审批 作业部门领导 公司安全办结束起重吊装作业于 年 月 日 时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。作业负责人签名： 监护人： 日期： 备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。柳州两面针股份有限公司安委会柳州两面针股份有限公司 破土 作业安全许可证编号：申请人 作业名称作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业负责人 作业监护人作业人员作业地点 作业单位作业情况作业范围、内容、方
10、式（包括深度、面积、附件）：另外附图预防或安全措施（作业负责人填写）： 是 否 不适用作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实已按作业方案图规划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离安全措施已落实（A.梯子、B.修坡道）现场夜间有充足照明（A.36V、24V、12V
11、 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯）作业人员已佩戴防护器具预防或安全措施其它安全措施：以上安全措施已经查实，批准进行工作。审批 作业部门领导 公司安全办结束破土作业于 年 月 日 时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。作业负责人签名： 日期： 监护人签名： 日期： 备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。柳州两面针股份有限公司安委会柳州两面针股份有限公司 断路 作业安全许可证编号：申请人 断路原因断路时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业负责人 作业监护人作业人员断路地点作业情况断路地段示意图及相关说明：另外附图预防或安全
12、措施（作业负责人填写）： 是 否 不适用作业人员作业前已进行了安全教育作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火作业安全许可证作业需要临时用电时，已办理了临时用电作业安全许可证夜间作业设置警示灯预防或安全措施其它安全措施：以上安全措施已经查实，批准进行工作。审批 作业部门领导 公司安全办结束断路作业于 年 月 日 时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。作业负责人签名： 日期： 监护人签名： 日期： 备注：此
13、许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。柳州两面针股份有限公司安委会柳州两面针股份有限公司 设备检修 作业安全许可证编号：申请人 设备名称检修时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业负责人 作业监护人作业人员检修内容作业情况风险辨识：预防或安全措施（作业负责人填写）： 是 否 不适用作业人员作业前已进行了安全教育并掌握现场危险、有害因素及其防护措施检修使用的工具、安全防护用具均符合安全要求转动设备已断开电源，并悬挂“禁止操作”警示牌检查并清理检修现场，确保安全通道畅通作业人员配备足够适用的劳动防护用具，并正确佩带和使用临时用电符合安全规定：行灯电压36 伏，潮湿环境下，电压12 伏作业现场夜间有充足的照明，设置夜间警示灯预防或安全措施其它安全措施：以上安全措施已经查实，批准进行工作。审批 作业部门领导 公司安全办结束设备检修作业于 年 月 日 时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。作业负
