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1、 中医内科第二章 心系病症第一节 心悸1、心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，一般多呈阵发性，每因情绪波动或劳累过度而发作，往往兼有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。2、 素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”心悸的病名首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论，并以炙甘草汤为治疗心悸的常用方剂。3、诊断依据（1）. 自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。( 2） 伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤抖，乏力，头晕等
2、。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。( 3） 发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。4、惊悸与怔忡的鉴别心悸可分为惊悸与怔忡惊悸 怔忡多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张诱发。多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生。多为阵发性，可自行缓解。 常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重。病来虽速而病情较轻 病来虽渐但病情较重实证居多 多属虚证，或虚中夹实不发时如常人 不发时亦可见脏腑虚损症状惊悸日久不愈，亦可形成怔忡5、证治分类心虚胆怯 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄
3、白，脉细略数或细弦。 镇惊定志，养心安神。 安神定志丸、心血不足 心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。补血养心，益气安神。 归脾汤阴虚火旺心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。滋阴清火，养心安神。天王补心丹合朱砂安神丸/知柏地黄丸（相火妄动）心阳不振 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。温补心阳，安神定悸。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤水饮凌心心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡
4、胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。振奋心阳，化气行水，宁心安神。苓桂术甘汤/真武汤（阳虚水泛）瘀阻心脉 心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。活血化瘀，理气通络。桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤痰火扰心 心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。清热化痰，宁心安神。 黄连温胆汤第二节 胸痹1、胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。2、胸痹的临床表现最早见于内经 。素问缪刺论又有卒心痛，厥心痛之称。汉代张仲景金匮要略
5、正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。把病因病机归纳为“阳微阴弦”太平圣惠方将心痛、胸痹并列时方歌括以丹参饮治心腹诸痛。医林改错以血府逐瘀汤治胸痹心痛 3、论述病因病机本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因有关。其病机有虚实两方面，实为寒湿、血瘀、气滞、痰浊、痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。 在本病证的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。（1） 病因.寒邪内侵寒主收引，既可抑遏阳气，所谓暴寒折阳，又可使血行瘀滞，发为本病。素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。.饮食失调
6、饮食不节，如过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。.情志失节忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。郁怒伤肝，肝失疏泻，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞或痰阻，血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。.劳倦内伤劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。劳倦伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。.年迈体虚本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。（2） 病机.主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、
7、脾、肾三脏。主要表现为本虚标实，虚实夹杂。4、胸痹和悬饮的鉴别胸痹 悬饮当胸闷痛 胸胁胀痛可向左肩内侧等部位放射 伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。无历时短暂，休息或用药后可缓解，严重者可持续不缓解。持续不解常伴心悸、气短等心系证候 有咳嗽、咯痰等肺系征候5、治疗原则标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉的治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。6、证治分类心血瘀阻心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚
8、，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。活血化淤，通脉止痛 血府逐瘀汤/丹参饮（血瘀轻证）气滞心胸心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。疏肝理气，活血通络。 柴胡疏肝散痰浊闭阻胸闷重而心微痛，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。通阳泄浊，豁痰宣痹。瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤寒凝心脉卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形
9、寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。辛温散寒，宣通心阳。枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤/乌头赤石脂丸、苏合香丸（阴寒极盛，胸痹重证）心肾阴虚 心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。滋阴清火，养心和络。 天王补心丹合炙甘草汤气阴两虚心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色晄白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。益气养阴，活血通脉。生脉散合人参养荣汤/炙甘草汤（脉结代，气虚血少，血不养心）心肾阳虚心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晄白，神倦怯寒，四肢
10、欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。温补阳气，振奋心阳。参附汤合右归饮/真武汤（阳虚水泛）附：真心痛真心痛是胸痹进一步发展的严重病症，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。第三节 不寐1、 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常生活，工作、学习和健康。2、 素问逆调论“胃不和则卧不安”张仲景将病因分为外感与内伤两大类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。证治要诀虚损门提出“年高人阳衰不寐”之论。3、 病理变化
11、：阳盛阴衰，阴阳失交病 位：主要在心，与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关4、证治分类肝火扰心证：龙胆泻肝汤痰热扰心证：证机概要 湿食生痰，郁痰生热，扰动心神代 表 方 黄连温胆汤加减心脾两虚证：归脾汤心肾不交证：六味地黄丸合交泰丸附：健忘：健忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证，亦称喜忘，善忘，多忘等。第四节 癫狂1、 癫狂为临床常见的精神失常疾病癫病精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征2、癫狂病名首见于内经3、.病位主要在心肝、涉及脾胃，久则伤肾病理因素痰、气、火、瘀，多以气郁为先。第五节 癎病1、痫病是种反复发作性
12、的神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。又称“癫痫”“羊癎疯”2、癎病首见于内经朱丹溪丹溪心法痫“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发主要责之于惊恐。素问举痛论说：“恐则气下”，“惊则气乱”。3、病机病理因素以痰为主痫病与五脏均有关联。主要责之于心肝，顽痰闭阻心窍，肝经风火内动是痫病的主要病机特点。4、癎病与中风的鉴别相同：典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等主症，不同：痫病-有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂，口舌歪斜等症。中风仆地无声，昏迷持续时
13、间长，醒后常有半身不遂等后遗症。5、政治分类风痰闭阻证：定痫丸加减痰火扰神证：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减瘀阻脑络证：通窍活血汤加减 心脾两虚证：六君子汤合归脾汤加减心肾亏虚证：左归丸合天王补心丹加减第六节 痴呆1、医林改错：“小儿无记性者，脑髓未满；年高无记性者，脑髓渐空”2、基本病机髓海不足，神机失用病位主要在脑 与心、肝、脾、肾功能失调密切相关3、髓海不足证:七福饮第七节 厥证1、厥证是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要临床表现的一种病证。 轻者在短时间内苏醒重者昏厥时间较长，严重者甚至一厥不复而导致死亡2、元张子和儒门事亲将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等3、病机-气机突然逆乱，升降
14、乖戾，气血阴阳不相顺接病变脏腑主要在心、肝，涉及脾、肾4、政治分类气厥 实证：通关散合五磨饮子加减虚证：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。痰厥：导痰汤第七章 肢体经络病证第一节 痹症1、 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。2、素问痹论其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。3、痹证的病机转化：痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀，痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血聚为瘀，痰可碍血
15、，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵顽固不愈。日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼。痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见，临床常见心烦，惊悸，动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。4、痹证与痿证的鉴别 痛与不痛痹证以关节疼痛为主，痿证则肢体力弱，无疼痛症状 观察肢体的活动障碍痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动 肌肉萎缩部分痿证病初即有肌肉萎缩，痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。5、辨证要点辨邪气的偏胜：临床痹证游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属
16、湿邪盛；关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。6、治疗原则：祛邪通络7、证治分类行痹肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。祛风通络，散寒除湿。防风汤/桂枝芍药知母汤（若关节肿大，邪有化热之象，宜寒热并用）痛痹肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。散寒通络，祛风除湿。 乌头汤风寒湿痹着痹 肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。除湿通络，祛风散寒。薏苡仁汤/蠲痹汤（久痹，风、寒、湿偏盛不明显者）风湿热痹游走性
