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1、精神科非药物治疗新进展精神科非药物治疗新进展随州市精神卫生中心随州市精神卫生中心赵赵 勇勇2014 5概述概述n 隔离、监管方式；电抽搐、电休克；心理咨询与治疗；生隔离、监管方式；电抽搐、电休克；心理咨询与治疗；生物反馈；工娱治疗等。物反馈；工娱治疗等。n 心理治疗、生物反馈及其它物理治疗技术。心理治疗、生物反馈及其它物理治疗技术。n 隔离、监管、强制性治疗等措施的运用是不得已而为之，隔离、监管、强制性治疗等措施的运用是不得已而为之，医学的进步应使它的作用范围和时间有所限制，或者改良医学的进步应使它的作用范围和时间有所限制，或者改良以符合人性化原则。医疗的意义在于使患者减轻痛苦，恢以符合人性化
2、原则。医疗的意义在于使患者减轻痛苦，恢复健康，重归社会。选用治疗方式时不仅要看治疗的可行复健康，重归社会。选用治疗方式时不仅要看治疗的可行、简便、经济性，而且要看是否满足了患者的需要，是否、简便、经济性，而且要看是否满足了患者的需要，是否全面综合考虑了生物心理社会性因素，是否维护了良全面综合考虑了生物心理社会性因素，是否维护了良好的医患关系，是否适应精神卫生法。好的医患关系，是否适应精神卫生法。n 弱化强制治疗，重在指导引导，鼓励协商参与，尤其是非弱化强制治疗，重在指导引导，鼓励协商参与，尤其是非药物治疗手段，是精神科的研究及发展方向。药物治疗手段，是精神科的研究及发展方向。概述概述n 古老而
3、年轻的精神科古老而年轻的精神科n 古代：放血、催吐、排泄古代：放血、催吐、排泄n 中医中医n 宗教宗教n 巫术巫术n 气功气功 精神科疗法探索精神科疗法探索n 药物药物 +心理心理n 发热疗法发热疗法n 胰岛素疗法胰岛素疗法n 戊四氮治疗戊四氮治疗n 电休克电休克n 额叶切除术额叶切除术n 立体定向手术立体定向手术n 干细胞治疗干细胞治疗n 基因治疗基因治疗 近年探讨热点近年探讨热点n 经颅微电流技术经颅微电流技术n 电休克疗法电休克疗法n 认知矫正治疗（认知矫正治疗（ CRT）n 团体生物反馈团体生物反馈n 深部脑刺激 （ DBS）n 经颅磁刺激经颅磁刺激n 迷走神经刺激（迷走神经刺激（ V
4、NS）n 电针治疗电针治疗 电抽搐治疗电抽搐治疗n 治疗前检查和准备治疗前检查和准备 n 详细询问相关病史详细询问相关病史 n 全面躯体检查，尤其是神经系统检查全面躯体检查，尤其是神经系统检查 n 严重营养不良者的支持治疗严重营养不良者的支持治疗 n 与家属交流并签订知情同意书与家属交流并签订知情同意书 n 治疗当天患者禁食治疗当天患者禁食电抽搐治疗电抽搐治疗n 疗程和频度疗程和频度 n 每个疗程每个疗程 8 12次。频度开始时为次。频度开始时为 1天天 1次，连续次，连续3 6次；然后每周次；然后每周 2 3次直至治疗完成。在必次直至治疗完成。在必要的情况下，可以每周要的情况下，可以每周 1
5、次以延长治疗时段次以延长治疗时段电抽搐治疗电抽搐治疗n 合并药物治疗问题合并药物治疗问题 n 应根据具体情况合并药物治疗应根据具体情况合并药物治疗 n 治疗后必须加以其他治疗治疗后必须加以其他治疗 n 可以预防性使用以避免复发可以预防性使用以避免复发电抽搐治疗电抽搐治疗n 不良反应及处置不良反应及处置 n 常见不良反应：头痛、恶心和呕吐无需特殊处常见不良反应：头痛、恶心和呕吐无需特殊处理理 n 呼吸系统症状呼吸系统症状 n 循环系统症状循环系统症状 n 消化系统症状消化系统症状 n 术后谵妄：安定术后谵妄：安定 10 20mg静注静注认知矫正治疗（认知矫正治疗（ CRT）n 认知缺陷认知缺陷
6、分裂症核心症状分裂症核心症状n 神经可塑性（功能、结构）神经可塑性（功能、结构）n 电脑游戏？电脑游戏？n 4060次次 /疗程，疗程， qd, 15min团体生物反馈团体生物反馈n 视频视频深部脑刺激 （ DBS）n 概述概述应用立体定向技术将电极触点组成的电极放置于脑内靶区域，通过埋于皮下的导线与放置于胸部皮下组织的脉冲发生器相连。可以通过选择电极对调整刺激脉冲幅度、频率和宽度在内的所有刺激参数，以获得最佳疗效。 深部脑刺激 （ DBS）深部脑刺激 （ DBS）n 疗效明确的疾病疗效明确的疾病n 帕金森病帕金森病n 特发性震颤特发性震颤n 肌张力障碍性疾病肌张力障碍性疾病n 疗效有待于观察
7、的疾病疗效有待于观察的疾病n 强迫症强迫症n 癫痫癫痫n 肥胖肥胖深部脑刺激 （ DBS）n 不良反应不良反应n 与手术置入有关：组织、血管损伤、癫痫、出与手术置入有关：组织、血管损伤、癫痫、出血、感染血、感染n 与刺激本身有关：麻痹、肌肉抽搐、构音困难与刺激本身有关：麻痹、肌肉抽搐、构音困难、复视、复视n 大部分不良反应短暂而可逆大部分不良反应短暂而可逆重复经颅磁刺激（重复经颅磁刺激（ rTMS）n 作用原理作用原理 n 电磁转换：线圈电流电磁转换：线圈电流 n 变化产生磁场变化产生磁场 n 磁场穿过头皮和颅骨磁场穿过头皮和颅骨 n 变化的磁场产生电场引起局部脑区神经元去极变化的磁场产生电场
8、引起局部脑区神经元去极化化重复经颅磁刺激（重复经颅磁刺激（ rTMS）n 适应证适应证 n 抑郁症抑郁症 n 精神分裂症幻听症状精神分裂症幻听症状 n 其他：焦虑症、创伤后应激障碍、强迫症疗效其他：焦虑症、创伤后应激障碍、强迫症疗效与治疗参数（频率、部位、强度、刺激数目等与治疗参数（频率、部位、强度、刺激数目等）有关）有关重复经颅磁刺激（重复经颅磁刺激（ rTMS）n 禁忌证禁忌证 n 癫痫发作史或强阳性癫痫家族史癫痫发作史或强阳性癫痫家族史 n 严重躯体疾病患者；严重躯体疾病患者； n 严重酒精滥用者，因为可能降低发生抽搐的阈严重酒精滥用者，因为可能降低发生抽搐的阈值。值。 n 有颅脑手术史
9、者，脑内有金属植入物者；有颅脑手术史者，脑内有金属植入物者；n 植入心脏起搏器者；植入心脏起搏器者； n 孕期妇女。孕期妇女。重复经颅磁刺激（重复经颅磁刺激（ rTMS）n 安全性和不良反应安全性和不良反应 n 安全性好安全性好 n 头痛头痛 n 失眠失眠 n 癫痫发作：罕见癫痫发作：罕见重复性经颅磁刺激重复性经颅磁刺激 (rTMS) n 以固定频率和强度连续作用某一脑部区域的以固定频率和强度连续作用某一脑部区域的TMS n 重要参数：刺激频率（低频：重要参数：刺激频率（低频： 1Hz；高频：；高频： 5-20Hz）及强度（）及强度（ 80%-120%MT）焦虑障碍的 rTMS治疗广泛性焦虑障
10、碍 (GAD) 前额叶皮质活跃惊恐障碍 (PD) 背外侧前额叶 (DLPFC)功能异常，两侧 DLPFC兴奋性不对称（右 左）创伤后应激障碍 (PTSD） 右前额叶皮质氧灌注增加 ,左侧前额叶皮质的灌注下降强迫症 (OCD) 前额叶皮质代谢亢进和灌注增加抑郁症的抑郁症的 rTMS治疗治疗n 最佳位点：最佳位点： 背外侧前额叶背外侧前额叶 (DLPFC)n 方法：方法： 高频高频 (5Hz)刺激左侧刺激左侧 DLPFC; 低频低频 (5Hz)刺激右侧刺激右侧 DLPFCn 参数对疗效的影响：高强度优于低强度；长时优参数对疗效的影响：高强度优于低强度；长时优于短时于短时焦虑抑郁障碍共病焦虑抑郁障碍
11、共病n 高频高频 (5Hz)刺激左侧刺激左侧 背外侧前额背外侧前额 DLPFC 缓解情缓解情绪低落，精神动力缺乏绪低落，精神动力缺乏n 低频低频 (5Hz) 刺激右侧刺激右侧 DLPFC 缓解紧张、担心缓解紧张、担心、烦躁、入睡困难、烦躁、入睡困难n 评估：评估： HAMA,HAMDn 事件相关电位：事件相关电位： MMN， N100,N200， P3a,P3b等等精神分裂症的精神分裂症的 rTMS治疗治疗n 阴性症状阴性症状 前额皮质活动度减低前额皮质活动度减低n 阳性症状（顽固性幻听）阳性症状（顽固性幻听） 左右侧颞回区和左左右侧颞回区和左侧颞顶区活动增强侧颞顶区活动增强其他应用其他应用n
12、 儿童孤独症儿童孤独症 双侧背外侧前额叶双侧背外侧前额叶n 癫痫癫痫 EEG定位病灶定位病灶n 脑外伤后认知功能脑外伤后认知功能n 帕金森氏症帕金森氏症n 睡眠障碍睡眠障碍双相情感障碍双相情感障碍n 病理性抑郁情感主要反映病理性抑郁情感主要反映 兴趣缺乏兴趣缺乏n 非典型的躁狂和抑郁症状：性欲、食欲、睡眠非典型的躁狂和抑郁症状：性欲、食欲、睡眠需要量、行为及注意、疼痛和感觉过敏、易激需要量、行为及注意、疼痛和感觉过敏、易激惹惹n 双相中抑郁的特点：迟钝症状、强迫症状、精双相中抑郁的特点：迟钝症状、强迫症状、精神病性症状（自杀风险高）神病性症状（自杀风险高）n 伴焦虑的抑郁大多非双相伴焦虑的抑郁
13、大多非双相n 治疗认知的偏差治疗认知的偏差迷走神经刺激（迷走神经刺激（ VNS）n 概述概述n 通过植入颈部迷走神经周围的电极对迷走通过植入颈部迷走神经周围的电极对迷走神经给予反复的电刺激脉冲神经给予反复的电刺激脉冲n 在精神科主要用于抑郁症的治疗在精神科主要用于抑郁症的治疗n 2006年。年。 FDA批准用于慢性或复发性成年抑批准用于慢性或复发性成年抑郁症患者郁症患者迷走神经刺激（迷走神经刺激（ VNS）迷走神经刺激（迷走神经刺激（ VNS）n 不良反应不良反应 n 声音改变、嘶哑、咳嗽声音改变、嘶哑、咳嗽 n 颈部疼痛颈部疼痛 n 呼吸困难呼吸困难电针治疗电针治疗 n 概述概述 n 历史历史 n 作用机制作用机制 n 电刺激的参数和效应电刺激的参数和效应电针治疗电针治疗n 适应证适应证n 抑郁症抑郁症n 精神分裂症精神分裂症 n 其他其他小结小结n 药物药物 +心理心理 +物理疗法疗效效益物理疗法疗效效益n谢谢！谢谢！
