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1、 30. 闭塞性脑血管病定义短暂性缺血发作 (transient ischemic attack , TIA): 定义为局限性神经功能缺损持续不超过 24小时。约 70%以上不超过 10分钟，若患者的神经功能缺损持续超过 60分钟,仅仅 14%在 24小时内可好转,而 90%的 TIA患者在发生后 4小时可逆转。可逆性缺血性神经功能缺损（reversible ischemic neurological deficit , RIND):局限性缺损持续时间超过 24小时而又小于 1周,仅占 2.5%。但最终可逐渐恢复正常功能。完全性脑卒中（complete stroke）也称脑血管意外(Cereb
2、rovascular accident ,CVA), 为永久性的不可逆转的神经缺损,是由于脑或脑干的部分区域的灌注不足引起。30.1 动脉硬化性脑血管病30.1.1 颈内动脉在 20岁时动脉硬化斑块开始在颈动脉中形成。在颅外脑循环，典型的是开始于颈总动脉（CCA）的后壁。它们一增大，就侵占 ICA的管腔。钙化坚硬的斑块不随时间变化。CVA 的风险与狭窄的程度和溃疡的存在有关，也在高凝状态和血流快时增加。临床表现如果有一侧或双侧的与颈内动脉分布区域相关的缺血发作则称为有症状性（如果患者仅有非特异性的视觉障碍、头晕、昏厥，而与 TIA或卒中无关,则称为无症状性） 。症状性的颈动脉病可能表现为 TI
3、A、RIND 或 CVA并有以下任何发现： 视网膜供血不足或梗死(视网膜中央动脉是眼动脉的一分支): 同侧单眼盲可能是暂时性的(一过性黑蒙)或持久性的。 大脑中动脉缺血症状:A. 对侧运动或感觉性 TIA(上肢和面部较下肢重),伴有反射亢进和脚趾翘起。B. 如果累及优势半球可有言语障碍。评估检查 CBC，如血小板计数、纤维蛋白原、PT/PTT（来 R/O 高凝状态） 。眼底镜检查可能显示 Hollenhorst斑块（胆固醇结晶栓子） 。 评价疾病的程度 ：患者的分类是根据血液动力学和颈动脉病变血栓的倾向，已经太复杂而不能在大的研究中应用。下面所表述的实验将很多重点放在最大程度的狭窄，这似乎太过
4、于简单了。颈内动脉溃疡分类见于表 30-1。溃疡性病变可能在梗死之前没有什么警告（如 TIA） ，大的（B 型）或者复杂的溃疡（C 型）有一类似于重度狭窄的自然史 4。表 30-1 颈动脉溃疡分类分 型 描 述 每年卒中发生率A 小的,光滑,浅 0.5%B 大,深 0.5%-4.5%C 复杂,空腔形成 5-7%血管造影 :“金标准”是动脉内血管造影 ,它作为筛选检查是侵入性的、昂贵且有危险(在高手操作时也有 1-2%CVA风险 5)。还有不象二维多普勒和 MRA，它并不提供斑块厚度的信息。不同狭窄程度的定义被使用，表 30-2比较了用于 NASCET研究 6和 ECST的定义 7。对二者来讲，
5、N 是颈动脉最大狭窄部位的线性直径。研究的不同在于分母，NASCET 用 D是颈动脉球远端的正常动脉的直径，而 ECST用B颈动脉球的估计直径。举例，用 NASCET定义，狭窄的程度表示为 等式 30-1。等式 30-1依据 NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)定义的狭窄程度和 ECST的相互关系也通过等式 30-2进行估计 8。等式 30-2表 30-2 NASCET和 ECST对 ICA狭窄的测量比较* NASCET ECST1-N/D 1-N/B近段 ICA狭窄的相同程度依据直接比较 (%)30 6
6、540 7050 7560 8070 8580 91图90 97*来自 Donnan GA,Davis SM Chambers BR,etal:Surgery for the prevention of stroke.Lancet 351:1372,1998,经许可.有阴影的盒子说明狭窄程度,对此外科对于症状性狭窄益处不清楚( 见 837页 )% stenosis=(1-N/D)x100%stenosis = 0.6 X %stenosis + 40%(by ECST) (by NASCET)二维多普勒超声 ：B型图象可在横切面来评价动脉，图谱分析显示血液流动。差的表现有“线样征” 。不能在下
7、颌角以上扫描。低的频率穿透更深，但是信号限定会损失（用经颅多普勒） 。磁共振血管造影（ MRA） :对于一些颈内动脉狭窄者可免除血管造影的必要,特别是有症状患者,可见有局限性的信号密度丢失的“裂隙”伴有远端信号的重现 9，10 。有时过度估计了狭窄程度 11。数字化静脉内血管造影 :有时简称 DIVA(Digital Intravenous Angiogram)，静脉内对比剂注射后,应用数字化技术来“减化”图像而仅显示血管。分辨率较低,并且染色负荷要较动脉造影高(不管减影或数字化减影技术是否应用) 12。眼气体积描记术 :眼气体积描记术(OPG,Ocular pneumoplethysmogr
8、aphy),如果有以下表现则视为不正常 13: 眼收缩压(OSP)的差别不小于 5mmHg. OSP 与分支收缩压 (BSP)的比率低于根据等式 30-3定义的回归线不小于 1mm.OSP =(38.94+0.4216xBSP) 等式 30-3 治疗通常治疗最初是选择以下方法：1 “最好的药物治疗”：见下2颈内动脉内膜剥脱术：见 837页3血管内治疗：见 841页A经皮的和逆行性开放气囊血管成形术对于颈内动脉 14和椎基动脉 15狭窄的治疗。B血管成形术结合支架。药物治疗目前,组成“最好药物治疗”的方案还没被精确定义,推荐方案则一直在变化,目前应用的有以下一些或所有的治疗: 抗血小板治疗: 通
9、常阿司匹林治疗(ASA) （见下） 如果不能用阿司匹林则可用噻氯匹啶（Ticlopidine） 双嘧啶氨醇（潘生丁 )没有益处 适当的抗高血压治疗 如果有糖尿病,需控制良好 患者如果有无症状的 A-fib,则应抗凝治疗（见心源性脑拴塞， 745页） 若必要时抗脂治疗 帮助患者戒烟.抗血小板治疗:阿司匹林 : 不可逆抑制环氧化酶阻止血管性前列腺素（是血管扩张剂和血小板抑制剂）及血小板血管环氧 A2(血管收缩剂和血小板激活剂)的合成。血小板是失去细胞的细胞器,不能重新合成环氧化酶,而血管组织则可很快做到16。NB：1200/mm3,开始治疗。对于 ANC450-1200，掂量风险和益处，如果决定开
10、始治疗，必须谨慎。对于 ANC80%。在 36月内,通常 6月内发生单侧 CVA,TIA或颈内动脉闭塞 25)。在无症状性的颈内动脉粥样硬化研究（ACAS） 5中，药物治疗患者的卒中发生率为 2.2%/年（与早期的研究相似 26，27 ） ，仅仅约一半 CVA患者是有残疾。死亡率是 4%/年（主要来自 MI，MI 的频率比 CVA高约 4-5倍） 。这与每年卒中的发生率形成鲜明对比，每年症状性颈动脉狭窄、症状性和无症状性动脉纤维化的卒中发生率分别为 13%、12%和 5%6，28，29 。当无症状的血液动力学性杂音(可由阳性的眼气体积描记术 OPG来决定)与那些有正常 OPG者比较时,正常 O
11、PG每年总的发生率(CVA+TIA)从 2.3%到 5.2%,而同侧有不正常 OPG的总发生率为 56%(对于 640人 3.5年的随访结果) 13。外科治疗和药物治疗比较ACAS：目前广泛引用的最大的研究（ACAS） 5结论是，全身状况较好的无症状狭窄60%的患者，如果将颈动脉内膜剥脱术（CEA）有79 岁，不稳定 CAD，不能控制的高血压）可能有较高的风险。外科医生仔细挑选，使外科病残率(1.5%)和死亡率（0.1%）非常低。奇怪的是，总病残率(1.2%)中约一半与血管造影有关。结果是全身健康状况较好的 ACAS 60%的白人男性，以CEA治疗（见上）可将他的每年卒中发生率从 0.5%降低
12、到 0.17%（对于严重卒中的风险降低较少） 。在 CEA后不到一年之内可见到 CEA的好处。然而，其他原因的死亡危险（包括 MI）每耐约为 3.9%。在过去的 20年，社区医院 CVA和死亡的发生率一起得到改善 30，而仍然为 6.3%，较这次研究的中心为高。老兵管理合作研究(Veterans Administration Cooperative Study,VACS)27:CEA减轻了同侧神经学病变发生，但是没有减少同侧 CVA和死亡的发生率。这一试验没有包括妇女。CASANOVA研究：（Carotid Artery Stenosis with Asymptomatic Narrowing
13、 Operation Versus Aspirin31）发现在效果上（新的 CVA和死亡）没有区别，但是一个不寻常的方案降低了它的统计学正确性。有研究在 DSA上显示狭窄50%的无症状狭窄 290人中,对 195人行药物治疗(53%接受抗血小板治疗),95 人接受预防性的内膜剥脱术。手术降低了男性的复发率，并对于狭窄70%或双侧病变者可减低以后卒中的发生率(这一组中女性有术后不寻常的高的并发症发生率) 33。有研究对 129位无症状的高级别(二维扫描 80-99%)的 ICA狭窄患者治疗,73人用药,56 人行 CEA。在 24月时,可见非手术组比手术组以下的发生率均高：卒中(19:4%)、T
14、IA(28:5%)及颈内动脉闭塞(29:0%) 3；另一组 444男性的无症状狭窄50%的病例中,没有发现卒中和死亡率的统计学明显差异 27。38个有无症状颈内动脉杂音且同侧狭窄90%患者(Doppler 证实,其中 10人血管造影证实),随访 48月，死亡率 7.2%/年(心源性 5.3%/年)。无预兆的同侧CVA发生率为 1.7%/年,而 TIA后的这一率则上升至 4.2%/年 24。作者应用这一低的同侧 CVA的发生率与已经引用的围手术期卒中发生率 5%/年，加上无症状的 ICA狭窄内膜剥脱术后的 CVA发生率 1%/年一起,来怀疑预防性内膜剥脱术对于高分级狭窄的无症状杂音患者的有用性。
15、但需注意,5%/年是所有内膜剥脱术患者的发生率（不仅仅是无症状狭窄者的） 。所有 3个同侧 CVA患者和 13个 TIA患者中的 7个在多普勒上则显示 ICA完全闭塞。研究因素中唯一与闭塞进展有关的是继续吸烟 24。30.1.1.2颈动脉内膜剥脱术手术指征 :表 30-3说明外科治疗颈动脉狭窄的研究现状（NB：一些结果可能有争议） 。表 30-3 颈动脉内膜剥脱术研究发现的总结*(修改 34)状况 狭窄 相关研究 推荐 风险减少70-99% NASCET6 CEA 16.5 2年 60% ECST7 CEA 11.6 3年50-69% NASCET35 CEA 10.1 5年60% ACAS
16、CEA 6.3 5年50% VACS CEA无症状狭窄（见 836页）70%)的患者,与最好的药物治疗比较,颈动脉内膜剥脱术（CEA）可降低致命性及非致命性 CVA(18月 17%)及任何原因引起的死亡(18 月 7%)的发生率。结果对于 90-99%狭窄的患者比 70-79%狭窄的患者要好二倍。NB：对 NASCET和 ECST之间测量狭窄的技术区别，参见 表 30-2，834 页。对于无症状者，见 836页。不能解决的争论包括：1进展性 CVA（“演化性卒中” ）：见 急诊颈动脉内膜剥脱术 ，842 页。2突然闭塞：见 急诊颈动脉内膜剥脱术 ，842 页3一前一后的病变（如颈动脉虹吸部和分叉处）4进展性视网膜缺血。不考虑急性 CVA的时机很多急性神经缺损的表现并不是由于颈动脉内的病变引起（比如脑内出血、心源性血栓） 。那些由于颈动脉病引起的并不能告别手术（见 急诊颈动脉内膜剥脱术
