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1、医疗病历书写规范及质控标准（讨论版）项目 质控内容 书写权限 修改签名权限 时限 处罚（分）门、急诊病历首页（封面） 、病历记录、检查报告 接诊医师 接诊医师 接诊时完成不规范扣 2 分无记录扣 5 分病历首页 首页各项 经治医师 各级上级医师 出院后 24h 内完成 必填项每缺一项或不规范扣 1 分病历整洁程度排列正确，页面整洁，字体统一，检查报告单粘贴及时规范。 经治医师 各级上级医师 及时完成共 4 分，不规范每项扣 1 分入院记录、再次或多次入院记录（专页）一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育月经史、家庭史、体格检查、专科情况、辅查、初步诊断、医师签名。经治医师实习医师主治及以
2、上医师 入院后 24h 内24h 内入出院(死亡)记录（专页）一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗或抢救经过、出院情况或死亡原因、出院或死亡诊断、出院医嘱、医师签名。经治医师 主治及以上医 师 出院或死亡后 24h内无记录扣 20 分超时记录扣 10 分不规范扣 2-5 分首次病志 病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断） 、诊疗计划 经治医师值班医师 经治医师 入院后 8h 内无记录扣 10 分超时记录扣 5 分不规范扣 1-2 分日常病程记录选择性记录：精神饮食二便起居、症状、体征、辅查、分析、上级医师意见、家属态度意见、诊疗措施、病情变化等。经治医师实习医师试用医师经治及以上医师1、
3、新入院与手术后连续 3 天；2、病危随时记录，最少 1 天一次；3、病重 2 天一次；4、其它 3 天一次。上级医师查房记录姓名、职称、职务、补充病史、体征、诊断与鉴别诊断分析、处理意见。同上 查房者1、入院后 48h 内(D型病例 12h 内)主治医师首次查房。2、病危每天、病重每三天、其它病人每五天必须有上级医师查房记录。3、疑难危重病人必须有科主任或副主任医师查房记录。4、术前要有术者、麻醉师查房记录。5、术后三天内必须有手术者或主治医师的查房记录。缺一次扣 5 分超时记录扣 2 分不规范扣 1-2 分患者授权委托书委托人与受托人的基本情况、相互关系、双方签名。委托书上不得缺项。委托人受
4、托人签署知情告知同意书以前。缺委托书扣 20 分超时签署扣 10 分缺关键项扣 10 分缺非关键项扣 2分项目 内容 书写权限 修改签名权限 时限 处罚（分）交班记录 交班医师 交班经治医师 交班前接班记录入院日期、交接班日期、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。接班医师 接班经治医师 接班后 24h 内转科记录 转出科室 医师 转出科室经治 医师 转科前（紧急情况除外）转入记录入院日期、转出转入日期与科室、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。转入科室医
5、师转入科室经治医师 转入后 24h 内有创操作记录操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、不良反应、知情同意书，医师签名。操作医师 操作者 操作后 24 小时内。会诊记录（专页）会诊申请含患者病情、诊疗情况、申请理由目的；会诊记录含会诊医院科室、时间、病情分析与处理意见。申请者会诊者申请者会诊者常规会诊 48h 内、急会诊 10 分钟内到场，会诊后即时记录。术前小结目前病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称与方式、拟施麻醉、注意事项、主刀医师术前查房情况。经治医师 经治医师 手术前术前讨论记录三、四类手术必有：术前准备、手术指征、手术方案、意外情况及防范措施、讨论意见、主持人总结经治医师 主
6、持人 手术前麻醉术前访视记录 专用表格 麻醉者 麻醉者 手术前无记录扣 10 分超时记录扣 5 分不规范扣 1-2 分手术记录（专页）一般情况、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过、术中情况与处理一助或手术者 手术者 术后 24h 内抢救记录 病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加医师姓名职称职务。 经治医师 主持人 即时记录补记不超过 6h麻醉记录 专用表格 麻醉者 麻醉者 手术中无记录扣 20 分超时记录扣 10 分不规范扣 2-5 分手术安全核查记录 表格专页手术者麻醉者巡回护士同左 手术前、术中、术后三次核查项目 内容 书写权限 修改签名权限 时限 处罚
7、（分）手术同意书术前诊断、手术名称、术中术后并发症与风险、患方意见与签名 经治医师手术者患方 手术医嘱下达日麻醉同意书术前诊断、拟施手术麻醉、高危因素、风险、并发症与意外、患方意见与签名麻醉医师 手术者 患方 手术麻醉前手术清点记录 表格专页巡回护士器械护士 同左 手术后即时完成出院记录（专页）入院出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。经治医师 经治医师 出院后 24h 内死亡记录（专页）入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗抢救经过、死亡原因、死亡诊断。经治医师 经治医师 死亡后 24h 内无记录扣 20 分超时记录扣 10 分不规范扣 2-5 分术后首次病程记录
8、手术时间、手术麻醉方式、术后诊断、简要经过、术后处理。手术者或助手 手术者 术后 8 小时内完成麻醉术后访视记录 专用表格 麻醉者 麻醉者 手术后 72 小时内疑难病例讨论记录日期、主持与参加者姓名职称职务、讨论意见与主持人小结。 经治医师 主持人 当日完成死亡讨论记录时间、主持及参加者姓名、职称职务、讨论意见、主持人总结，记录者签名。经治医师 主持人 死亡后一周内输血制品同意书 表格，需患方意见与签名。 经治医师医师患方 输血前特殊操作同意书 略。需患方意见与签名。 经治医师操作者患方 操作前病危(重)通知书一式三份，患方、病历、科室各留一份 经治医师医方患方 病情危重时特殊告知书贵重或自费
9、药品、耗材、检查，植入物、放化疗等 经治医师上级医师(必要时) 使用前阶段小结(交接班、转科记录可替代)入院日期、小结日期、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗计划。经治医师 经治医师 每月记录无记录扣 10 分超时记录扣 5 分不规范扣 2 分入院医患谈话记录初步诊断、病情评估、诊疗计划、风险意外、费用预估，医患双方签名。经治医师 上级医师(必 要时) 入院后 8 小时内无告知扣 20 分患方无签名扣 10分出院告知书出院诊断、提前出院风险、出院医嘱、注意事项。医师与科室电话。一式二份。经治医师 上级医师(必 要时) 出院时办理，交患者一份。 超时告知扣 10 分不规
10、范扣 2-5 分项目 内容 书写权限 修改签名权限 时限 处罚（分）出院病人随访电话、短信或上门随访，含生活质量、恢复程度、遗留症状、注意事项等。经治医师 经治医师 参照随访制度无随访登记扣 10分超时随访扣 5 分出院病历 及时上交病案室 经治医师 经治医师 出院后 72 小时内 超时 1 天扣 1 分急诊（留观）首诊病历科别、时间、主诉、现病只、既往史、体查、辅查、初步诊断、处理建议等。接诊医师 接诊医师 接诊时记录无记录扣 10 分超时记录扣 5 分不规范扣 2 分急诊留观病情记录一般情况、症状、体征、辅查、分析、诊疗措施、病情变化等。 接诊医师 接诊医师每天记录，病情变化时随时记录。留
11、观三级查房记录姓名、职称、职务，补充病史、体征、诊断意见，处理意见等。 接诊医师 查房者 查房后缺一次扣 5 分超时记录扣 2 分不规范扣 1-2 分血常规 经治医师 操作者 入院后必有血糖 经治医师 操作者 入院后必有缺项扣 5 分尿常规 经治医师 操作者 入院 48 小时后必有粪常规 经治医师 操作者 入院一周后必有无故缺项扣 5 分肝功能、肾功能 经治医师 操作者择期输血、手术前、平产引产前必有；急诊输血、手术后、急产后必有。乙肝五项、术前四项 经治医师 操作者择期输血、手术、平产、流引产前必有；急诊输血、手术、急产前必留标本，输血后、术后、流引产后有结果。缺项各扣 5 分凝血四项 经治
12、医师 操作者 所有手术、平产、流引产病人必有。电解质 经治医师 操作者连硬外麻、全麻、基麻前必有；术后需禁食 24h 以上者术前必有；禁食患者每 2 日须复查。心电图 经治医师 操作者 14 岁以上病人必有胸部常规片（正侧位） 经治医师 操作者 手术前必有缺项扣 5 分辅助检查检验结果危急值 操作者 审核者(必要时) 出结果第一时间 检验人员不及时 报告扣 10 分阳性与重要阴性结果分析 经治医师 经治医师 收到结果后 48h 内 无记录扣 5 分超时记录扣 2 分检查结果签名 操作者 审核者(必要时) 发报告前 操作与审核者无手写签名扣 5 分医技岗位质控出现误诊、漏诊 扣 10 分/次发错报告对象及报告结果 扣 50 分/次每缺本人或有资质医师签名 扣 10 分/次设备仪器维护保养不到位 扣 10 分/次药剂岗位质控出现错发药品计量/品种错发给药对象擅自修改医生处方； 扣 5 分/次处方调配签名不规范每次。 扣 2 分/次违反精神药品管理规定及麻醉药品“五专”管理规定扣 10 分/次出现药品过期变质品种 扣 5 分/个品种
