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1、第一章硬质气管镜的现代应用一、概述近 30 年来，随着软体纤维光学气管镜的使用，硬质气管镜硬镜）的应用已明显减少，但随着介人性气道诊断和治疗技术的开展，专业人员已认识到硬镜在以下方面，如气道内激光技术、气道内支架置人、大咯血的处理、气道异物及勃液栓的排除、气道狭窄的扩张等方面仍极为有用。临床上，纤维支气管镜（纤支镜）的操作过程中需占据一定气道空间，对健康成年人一般不会引起通气功能障碍，但对于儿童或气道狭窄者，可能影响通气功能甚至威胁生命安全。硬镜操作时可保留开放的气道空间和保留一个通气接口便于人工通气，故硬镜亦称“通气气管镜”。现代硬镜是一空心不锈钢管（见图 1 . 1 ）。远近端直径均一，管
2、壁厚 2 、3 ? ，成人硬镜直径 9 一 13 . 5n 。，长度为 40cm ，远端为斜面，有助于通过声门和气道狭窄部分，远端】3 镜体有侧孔，便于镜体深人一侧气道时对侧气道保持通气。镜体近端有几个接口（见图 1 . 2 ) ，包括呼吸机接口、光源接口及吸引管和激光纤维接口，并可通过观察镜。硬镜的重要作用是作为介入通道允许纤支镜及其他器械进入气道内，通过纤支镜的目镜观察和定位，并在直视下进行支架释图1 硬质气管镜结构图2 硬质气管镜近端结构放、激光 i 肖融、取异物 fllj 丝衍冷冻、l 坦 l - j 等操作！闷 U 一匕，介人性肺病学的花要醉、联含机械通贬兼丁喻以 硬镜的构、准操作方
3、法适了石更镜是：个努麻ll 卜 i 旦于 l 2 二、操作技术应用硬镜需在全身麻醉条件下进行，有时应用非全身麻醉的静脉镇静药亦可达到安全、病人无不适感的目的，对于呼吸衰竭者，硬镜与呼吸机连接可保证呼吸通道的通畅和供氧，同时进行气道的介人性诊断和治疗。硬镜检查操作前的准备工作类似纤支镜，此外还需解释有关全身麻醉的程序，解释术后可能会存在一段短时间甚至数天喉部和口部的不适感。对于头颈不能后仰和上下领张开困难者，应列为硬镜检查禁忌症。操作过程：硬镜镜体先用石蜡油润滑，右手持镜的近端，左手拇指和食指分别放于患者上下牙齿之间以保护牙齿和打开上下额，镜体末端的斜面面向操作者（见图 1 . 3 ) ，镜体垂
4、直进入口圈 1 . 3 破质气管镜的操作Inle 八妞石。旧 1 腔，见到悬雍垂后，右手下压硬镜的近端，镜体远端使一舌根部缓慢抬高，这时可暴露会厌，用硬镜的斜面挑起会厌后叮见声门开口，将镜体旋转卯。并缓慢推过声门，进人气管后，将镜体回旋卯咐吏斜面保持原位，应用左手指用旋转推进的方式将气管镜推进到更深的才元道 进人气道后，通常先接土呼吸机机械通气，以保持患者在全身麻醉状态下有足够的供氧。然后进一步观察左、右总支气管，如若需进人右总支气管，则将患者头向左转，硬镜镜体缓慢旋转推进通过隆突，多数情况下，可将镜体推进中间支气管：如进人左总支气管，则患者的头向右转，多数情况下可观察到上下叶支气管。完成操作
5、后硬镜的移出在直视下、在旋转移动中进行多数患者可在静脉停止应用麻醉剂 lO 一沁分钟内苏醒，此后观察数小时（根据患者具体情况），待麻醉剂作用完全消失根据我们广东省人民医院情况和经验，观察时间最少需 2 小时三、硬镜的临床应用1 处理大咯血。大咯血的死亡原因通常是窒息，应用硬镜处理大咯血是一个极为有效的方法，尤其是出血量较大的情况下，硬镜可保证有效的通气，允许应用内径较大的吸引管排出积血和清除血块，通过硬镜可对出血部位进行填塞治疗，并且可在直视下应用激光或电凝等技术止血；此外，纤支镜亦可通过硬镜进人较深的气道清除积血等。2 儿童气管镜。成年人能较好配合检查，临床狄多采用纤支镜检杳由于几童难以配合
6、纤支镜检查，因此全麻下进行硬镜操作仍是目前诊断和治疗儿童气道疾病的主要方法。目前已有专为儿童配置的硬镜系列，可进行气道检查、取异物和介人治疗等。3 气道狭窄。气管和支气管器质性狭窄多见于创伤后、某些感染性疾病等引起的肉芽组织增生，缓解器质性狭窄是治疗的关键。在硬镜直视下应用机械探条进行扩张是治疗器质性狭窄的方法之一。应用直径为 6 一 20F ( 2 . 0 一 6 . 7mm ）的不同探条逐步扩张狭窄口，直至达到满意为止，但需注意避免过度扩张造成创伤。硬镜的另一个作用是作为放置气道支架的工具。在全身麻醉状态通过硬镜直视下放置支架是较为常用的方法，具有安全、定位准确、病人顺从性好的优点，值得推
7、广。4 气遒内激光消触治疗。应用硬镜进行 Nd : YAG 激光消融治疗是处理良、恶性气道病变的重要手段，应用硬镜进行激光治疗有以下优点：( l ）硬镜有多个工作通道，允许吸引管和激光光导纤维同时田 l 4 滋光石英纤维通过硬镜工作道lL 日日自日臼灿日日口日臼目目口到目一；幽注二断Interve 以 i . lal 通过（见图 1 . 4 ) ，因此激光消融和吸引能够同时进行，便于保持视野干净，利于观察操作过程。( 2 ）硬镜有较大通道，允许较大活检钳通过硬镜钳出坏死组织，缩短激光治疗时间。( 3 ）与纤支镜相比，硬镜不易被激光损伤二( 4 ）处理过程中，硬镜可维待一定的气体通道，给操作者提
8、供较大的观察视野。基于上述优点，应用硬镜进行激光治疗是高效和安全的，明显优于单用纤支镜。（陈正贤）第二章气道内支架的应用钓年前 H 田 rkin 、医生将一条合金管子用外科手术的方式放人气管内，缓解病人的气管狭窄症状，形成早期的气道支架技术。此后，随着技术和材料的发展，气道支架技术亦在不断改进，尤其是 l 侧刃年法国医生 D 一首次应用内窥镜放置自行设计的阮硅酮支架开始，气道支架技术得到明显的发展和完善，当今气道支架已发展为不同材料的支架系列，支架放置技术也成为能够治疗不同形式气道狭窄的内窥镜介人技术之一：一、气道支架治疗的适应症气道支架治疗的目的是维持局部气道的通畅和保持正常的呼吸功能，故所
9、有气道外压、浸润及不典型增生等病变造成的气道狭窄均适宜应用气道支架治疗，具体适应症如下：1 恶性疾病所致的气管支气管狭窄。( l ）恶性肿瘤本一身及所累及的淋巴结造成气道外压性狭窄，而不适用于手术治疗者：( 2 ）原发或继发的恶性肿瘤浸润气道形成环气道狭窄而不适用于手术治疗者。( 3 ）气管支气管腔内生长的恶性肿瘤，形成气道腔阻塞，经激光消融和放射（腔内放射）治疗后，在原阻塞的部位放置支架以维持气道的连续和通畅：2 良性疾病所致的气管支气管狭窄。( l ）气管插管或切开导致气管壁损伤，愈合过程形成肉芽增生造成狭窄： 2 ）气管支气管内膜结核造成的气道狭窄：( 3 ）创伤后气道狭窄，复杂的气道撕
10、裂伤在愈合过程中形成的瘫痕狭窄。( 4 ）不同原因引起的局部和广泛的气管支气管软骨软化。 5 ）气道一食道疹：( 6 ）其他，如肺移植后的气管吻合口狭窄，肿大的甲状腺或异常血管压迫气管引起狭窄而病情又不适宜手术者。二、气道支架的种类及其作用目前临床上使用的气道支架种类繁多，归纳起来主要有硅酮类、金属类和动力型三种类型（见图 2 . 1 ）二1 硅酮类支架。除可用于气道狭窄外，尚lf 用于治疗气道一食道疹。( l ) Dun 。支架。为直筒型支架，表面有不规则突起以防止支架在气道内滑脱，有不同长度和直径可供选择 ，该支架放置时需使用特殊设计的硬镜，该支架最大的优点为叮被移走和重新放置，但抵御高强
11、度压迫的能力较差。该支架于 19 卿年首次报道，是目前临床上应用最多最广泛的气道支架。( 2 ) Nova 支架。是硅酮支架的改善型，在硅酮膜内包埋束状的钦记忆金属，放置后可自行膨胀至所设置的直径，该设计弥补了 D ? n 支架的抵御高强度压力不足的缺点；该支架需用硬镜放置。目前正研究应用纤支镜放置 NOVa 支架。支架外壁光滑易于在气道内移动In 沈 rvemionalR 山砌耐雌牙钳，现临床应用不多。2 金属类支架。包括不锈钢支架、钦记忆金属支架等，均为直筒网状结构，该类支架价格明显贵于硅酮类支架、：( 1 ) Giantu 二。不锈钢自膨胀支架。用不锈钢丝缠绕成锯齿状的圆筒形支架，支架的
12、近端和远端有外向型挂钩，使其固定于气道壁。放置时叮使用硬镜和纤支镜，放置前支架处于萎陷状态，直径为 3mm 可膨胀至 15mn ，。亦有带硅酮膜类型用于气道和食道的支架，可治疗气道一食道凄。( 2 ) P 油们二支架。网状不锈钢支架，临床t 应用较多，需用球囊导管递送到狭窄部位，再膨胀扩张之。该支架一个显著优点是膨胀前直径很小，只有 2 . 5 . 1 ，膨胀后直径则根据球囊的直径而定，可大于 12 ? ，应用于狭窄程度高，需准确定位者，叮用硬镜或纤支镜放置；缺点是膨胀后直径相对较小，并且支架长度为 30Inln ，不适用于气管狭窄，同时由于网眼较大，易于造成肉芽和其他组织于支架腔内生长。(
13、3 ) Ult 翻 ex 镍钦记忆合金支架。该支架固定于推送杆上，膨胀前直径为 6 . 0 一 7 . 4 . 1 ，膨胀后直径为 8 一 20 ? ，膨胀前后长度一致为 20 一 80ml 。（根据不同型号），该支架有专用的导丝将支架导送到狭窄部位，可用纤支镜和硬镜放置，放置时拉去固定丝，支架便可自动膨胀至设定的直径。操作简便，各种支架规格设置合理、实用、支撑力强。( 4 ）国产镍钦记忆合金支架（北京有色金属研究院）: , 应用镍钦合金丝加工成交叉网格型支架管两端扩大至双喇叭口状，被塑形的镍钦合金在 O 一 4 下可随意变形，当环境温度升高至 33 弋一 35 时可迅速恢复原来的记忆状态。该
14、支架本身附加有置人器，在气道局部麻醉状态应用纤支镜放置，疗效良好，价格便宜，是较适合我国国情的气道支架。3 动力型支架Freioag 支架）。正常气道呼气和咳嗽时，气道壁的膜部内陷使气道变窄以加快气流速度，便于排泄分泌物，但普通支架置入后使该部分气道的原空气动力学作用消失。F , it 峪支架是在 Y 型硅酮支架的基础上，应用金属环强化气管段的前部，使后部变成膜部”，形成类似气管的空气动力学作用，便于气管分泌物的排泄。该支架的放置需专用的置入钳。价格极为昂贵三、气道支架的放置方法气道支架的放置方法繁多，部分支架还附有专用的放置系统，但总的来说支架的放置方法归纳为两种，即经硬镜放置或经纤支镜放置
15、，前者需用全身麻醉方法，后者应用局部麻醉方法。以下介绍两种具体的放置方法供参考1 经硬镜放置氏如 laz 球囊扩张型不锈钢支架。( l ）术前通过影像学和纤支镜检查确定患者气道狭窄长度、程度及组织弹性以选择不同型号支架、选择的支架需超越狭窄长度 1 阶、以上。( 2 ）全身麻醉。( 3 ）给患者置人硬镜，并接呼吸机机械通气仁( 4 ）通过硬镜置入纤支镜至狭窄部位，再通过纤支镜工作道送入专用的金属导丝: ( 5 ）通过导丝导人套上 Paloaz 支架的球囊导管至狭窄部位，定位准确后，用压力注射器向球囊注入生理盐水使球囊扩张，扩张的球囊将支架膨胀撑起狭窄的气道壁：( 6 ）用注射器抽去球囊内的液体
16、使球囊塌陷，抽去球囊后用纤支镜观察，如管腔畅通则完成放置，如远端尚有狭窄则可在其1 1ller 、e lional 护 tllmonology 远端加放置支架至完全畅通（见图 2 . 2 ) 图 Z , 2 即 lmaz 支架放盆前后左主支气管内径变化炭。盆入前，b 盆入后卜( 7 ）撤去纤支镜和硬镜，麻醉医生撤去麻药，待病人苏醒：在全身麻醉状态放置支架有定位准确、病人不适感轻微、安全的特点，目前的全身麻醉药物代谢快，副作用亦小：: 2 经纤支镜放置国产镍钦自膨胀网状支架。( l ）局麻，2 利多卡因喷雾( 2 ）经鼻插人纤支镜: ( 3 ）在 X 线监视下根据纤支镜插人深度进行体表定位( 4 ）自纤支镜工作道内插人引导钢丝，钢丝越过狭窄部位，退出纤支镜( 5 ）将镍钦支架放于 OT 冰水中使其变软并装人专用的置入器内。( 6 ）将置人器沿导引钢扮插人气道，在 X 线监视下送至狭窄部位。( 7 ）拔出导引钢丝后释放支架，支架遇
