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1、硬膜外麻醉临床路径（麻醉医师版）一、硬膜外麻醉适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择硬膜外麻醉的患者。二、选择麻醉方案的依据：根据全国高等院校教材临床麻醉学 ，徐启明主编，人民卫生出版社，第 2 版。三、进入临床路径的标准：1. 有硬膜外麻醉适应证2. 无硬膜外麻醉禁忌证四、进入临床路径：临床路径标准阶段分为麻醉前评估与准备、麻醉实施、麻醉后随访 3 个阶段。1. 麻醉前一日：进行麻醉前评估与准备(详见麻醉前访视路径)；2. 手术当日： （1）核对病人的身份和手术部位，再次进行病情和硬膜外麻醉可行性的评估；（2）监测生命体征；（3）开放静脉通路；（4）根据所实施的手术，确定硬膜外穿刺的间隙；
2、（5）硬膜外穿刺；（6）试验剂量；（7）麻醉维持；（8）麻醉处理；3. 手术结束后至送入病房后 24h：（1）根据患者生命体征的情况和末次用药时间确定患者去向：患者呼吸、循环等生命体征稳定，麻醉平面在 T6以下，距离末次麻醉加药时间超过 1 小时，可送至病房；麻醉平面在 T5以上、距离末次麻醉加药时间 1 小时以内以及病情不稳定的患者，由施行麻醉的医师护送至 PACU 观察；患者病情危重或在 PACU 观察 1 小时病情仍不稳定，可由施行麻醉的医师护送至 ICU 观察。 （2）送至病房后 24h 内，观察和处理：患者的生命体征、肢体的运动与感觉；麻醉相关并发症；填写术后随访记录。 五、有无变异
3、及原因分析：1. 出现麻醉并发症者（如全脊麻、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、硬膜外腔血肿、神经损伤、感染等） ，按相关指南抢救处理。2. 穿刺失败。硬膜外穿刺困难导致失败者，可改为全身麻醉等其它麻醉方式，进入其它临床路径。硬膜外麻醉临床路径表单（麻醉医师版）适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择硬膜外麻醉的患者姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 诊断 手术名称 日期 年 月 日麻醉前评估 病史阅读 相关体检 实验室检查 有特殊情况，建议相关检查或相关科室会诊 患者全身情况评估，行 ASA 分级 硬膜外穿刺的可行性评估 填写麻醉前小结 禁饮、禁食，病人心理和生理状态的准备 麻醉
4、前用药镇静药： 咪达唑仑 其它抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 戊己奎醚 其它特殊用药 西咪替丁 雷尼替丁 其它 核对病人 医患沟通，签署麻醉知情同意书 硬膜外穿刺包 麻醉机 多功能监护仪 气管插管用整套物品一、麻醉前 评估与准备麻醉前准备物品准备 其它抢救用物品、药品和仪器局麻药酯类 普鲁卡因 丁卡因 氯普鲁卡因 其它酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 其它辅助用药静脉麻醉药： 丙泊酚 氯胺酮 其它镇痛药： 芬太尼 瑞芬太尼 其它镇静药： 咪达唑仑 其它激素 地塞米松 氢化可的松 其它急救用药 麻黄碱 多巴胺 去氧肾上腺素 阿托品 其它药品准备静脉输液晶体 乳酸林格氏液 5%葡萄糖液 0.9%氯
5、化钠 其它胶体 6%羟乙基淀粉 明胶 其它病人的身份二、麻醉实施 再次核对 手术部位病情再次评估硬膜外麻醉的可行性心电图和心率血压 无创 有创穿刺的动脉 左桡动脉 右桡动脉 左足背动脉 右足背动脉中心静脉压穿刺的静脉 左颈内静脉 右颈内静脉 左锁骨下静脉 右锁骨下静脉 左股静脉 右股静脉生命体征的监测 脉搏血氧饱和度(SpO 2)和脉搏 呼吸 体温开放静脉 外周静脉 中心静脉穿刺间隙 T 3-4（乳腺） T 8-9（胃、胆囊、胰、肝、脾） T 9-10（小肠、结肠） T 10-11（肾、肾上腺） L 2-3（膀胱、前列腺、妇产科手术） L 3-4（肛门、会阴、尿道、下肢）硬膜外穿刺 直入法 侧
6、入法 硬膜外穿刺失败 2 次，更换麻醉医生操作 更换麻醉医生行硬膜外穿刺失败 2 次，进入全麻路径麻醉维持 实验量：35ml 追加量：初量 1015ml必要时追加 35ml麻醉处理 面罩给氧 血压下降：加快输液或麻黄碱或其它 心率下降：阿托品或其它 2 小时以上的手术进行血气电解质分析 根据术前血红蛋白数、出血量和血气分析，决定输血失败后处理 改全身麻醉，进入全身麻醉临床路径术后镇痛 PCIA PCEA镇痛药 布托啡诺 舒芬太尼 丁丙诺啡 芬太尼 氟比洛芬酯 其它局麻药 布比卡因 左布比卡因 罗哌卡因 其它术后用药止吐药 格拉司琼 托烷司琼 阿扎司琼 昂丹司琼 其它术后当天 手术结束后，送至麻
7、醉后恢复室 阻滞部位的感觉逐渐恢复，下肢运动开始恢复，送至病房 与病房的医护人员交接 术后八小时内监测生命体征，每半小时一次 每一小时观察阻滞平面消退情况，直至感觉运动完全恢复 观察穿刺点渗出情况三、麻醉后 随访术后第一天 观察下肢运动、感觉情况 观察穿刺点情况 观察有无腰痛主诉 填写术后随访记录四、路径变异记录无 有 具体原因：1.2.五、麻醉医师签名椎管内（外）麻醉的临床路径（患者版）尊敬的患者您好！欢迎您到我院进行手术治疗，您的选择是对我们的信任，我们将尽全力为您诊治。根据您目前的病情和手术的需要我们决定采用椎管内（外）麻醉的麻醉方法进行手术。现将相关问题告知如下，欢迎您与我们交流咨询。
8、术前一天 您应该留在病房内不要外出，我们将对您进行术前访视，将对您进行病史询问和体格检查，希望您能配合。 访视时我们将和您签麻醉知情同意书，若您本人不方便签字，请书面委托在您身边的近亲属代为签字。饮食：晚 12 点之后禁食，禁饮。 希望您有一个放松的心情，良好的睡眠！手术当日 手术当日在麻醉之前我们会再次核对您的身份及手术部位、名称，希望您配合。 为了方便操作我们会让您处于特殊的体位，有些不舒适，非常抱歉，请您配合。 在操作中您会有轻微疼痛、酸、胀等感觉，若有特别的不适请及时告知我们。 术中您可能会感觉到手术的操作，知觉有痛觉无，意识清楚是这个麻醉的特点，请您不必担心。 术中您出现任何不适感觉
9、均需及时告知麻醉医师。 术后您可能被送到 PACU 恢复，交由恢复室医师管理。 恢复完毕我们将会护送您回病房。 回病房后您需要去枕平卧 6 小时，遵医嘱禁食并观察下肢感觉运动情况。术后第二天及以后 我们会在这段时间内对您进行随访，您在住院期间有任何麻醉问题均可通过病区的医生或护士与我们联系，也可直接联系我们。最后祝您早日康复！椎管内（外）麻醉的临床路径（病区医护版）患者的医疗安全是我们的共同目标，为了更好的提高医疗质量，保障患者安全，现将椎管内（外）麻醉的围手术期相关问题阐述如下，希望能得到您的配合。入院后到手术前一日 应该完成的术前检查有： 生命体征 三大常规 胸片 心电图 出凝血的相关检查
10、 以上检查是了解患者状态，保证手术麻醉安全的基本要求，也是诊疗常规和法律法规的基本要求，故不能缺项！否则将不能安排手术。 若患者有中、重度的系统功能障碍，需完善相关专科检查并请专科医师会诊。 若患者有两个或两个以上系统功能障碍需请我科人员术前会诊。 嘱患者于术前一日留在病房内勿外出。 向患者介绍视觉模拟评分法（VAS 法）或其它痛觉评分法手术当日 交接患者 BP HR SpO2 RR 镇痛泵： 有 无 术后 8 小时内监测（建议每半小时一次） 观察麻醉平面（每小时一次，至消退） 疼痛 VAS 评分或其它痛觉评分法（每小时一次） 观察穿刺点渗出情况（每三小时一次，或按实际需要）术后第二天 观察下
11、肢感觉运动情况。 观察有无头痛主诉。 观察穿刺点恢复情况，必要时换药。术后第三天到以后 注意有无头痛的主诉 观察穿刺点愈合状态 全麻气管内插管临床路径（麻醉医师版）一、适用对象：1需实施全麻气管内插管病人。2部位麻醉受限或无法实施部位麻醉患者。3呼吸支持治疗。二、选择麻醉方案的依据：根据全国高等院校教材临床麻醉学 ，徐启明主编，人民卫生出版社，第 2 版。现代麻醉学 ， 庄心良，曾因明，陈伯銮主编，人民卫生出版社。三、进入临床路径标准：1通过插管前访视与评估符合气管内插管条件。2有适应证，无禁忌证。3无明显气道困难，包括面罩通气困难和插管困难。 （估计有困难气道者如果气管插管是必须的,可以按照
12、困难气道处理流程完成插管） 。4当患者同时具有其它疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响气管插管的临床路径流程实施时，可以进入气管插管路径。5术前无严重肺功能障碍的患者气管插管全麻后，排除由于病情需要术后进一步呼吸支持患者可以进入气管拔管路径。四、插管前访视与评估 术前一日1插管前访视 （1）复习病史：了解有否喉鸣、打鼾、放疗、气管受压等；（2）体格检查：牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉情况，以及针对气管插管的特殊评估，包括张口度、颈部活动度、甲頦距离、下颌骨水平支长度等，最后进行 Mallampatti评分分级；（3）实验室检查(有特殊情况可建议检查相关项目)：血常规血型，尿常规，血生化
13、（肝肾功能+血电解质） ，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病） ；若患者呼吸循环功能异常，可根据患者具体情况选择检查项目，如血气分析、超声心动图、肺功能检查等；（4）临床诊断及拟行手术：根据诊断与拟施手术选择麻醉方法及全麻气管插管路径。2医患沟通 与患者家属或法定代理人沟通，讲解气管插管使用方法及病人配合注意事项，交待禁食禁饮时间，消除患者恐惧和顾虑，必要时用镇静剂，签署麻醉知情同意书并下达麻醉前用药医嘱。五、插管前准备 手术日1设备检查 常规检查麻醉机、气管插管用具、吸引器、多功能监护仪、呼气末二氧化碳、注射泵及气源检查。2麻醉与急救药品准备 根据病人病情准备不同的麻醉性镇痛
14、剂、镇静剂、肌松剂等，此外做好急救药品，如麻黄素、阿托品、强心、利尿、扩血管药物的准备。3气管插管用具准备 通常要准备面罩、喉镜、气管导管、表面麻醉喷雾剂、衔接管、导管芯、牙垫、固定胶布、听诊器、注射器、螺纹管、吸引器、吸痰管、手套等，考虑有面罩通气困难时要准备口咽和鼻咽通气道，经鼻明视插管时要进一步准备 Magill 插管钳，预测困难气道时要准备喉罩、光棒、纤维支气管镜等。六、气管内插管1病人核对 气管插管前需核对病人信息和拟施手术部位（与巡回护士核对并签名在护理记录单）、最后一次进食时间、麻醉前用药执行情况、麻醉器具和药品的最后核对。2诱导前准备 按标准监测连接心电图（、 V5）、无创血压
15、、血氧饱和度(SpO 2)、呼气末二氧化碳分压(P ETCO2)，开放外周静脉通路，根据病人病情需要进行有创动脉血压、体温和尿量监测。面罩预给氧 3 min。3插管前准备 插管前检查气管导管充气套囊、导管内放入导丝并塑型，选择合适喉镜形状和镜片大小，检查光源，做好解释（如意识清醒） ，取得合作，清洁口鼻，除去假牙。4麻醉诱导 按照体重个体化给药，根据不同病情酌情选择镇痛、镇静、肌松药。5经口明视气管内插管 按规范化操作流程进行气管内插管。确认气道导管位置是否正确：包括检查 PETCO2波形，听诊两肺呼吸音是否对称等。七、气管拔管 1拔管前阶段 拔管前物品及相关药物的准备。2拔管的实施 心血管反应的防治及拮抗药物的使用。3. 拔管后阶段 严密监测生命体征、气管拔管并发症防治、再插管的准备、评估是否达到出室指征、安全送返患者。八、术后随访 术后随访 1 天，如有并发症
